กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมความรู้ด้านอาหาร เพื่อลูกหลานปลอดโรค ตำบลท่าแพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครสาธารณสุข ต.ท่าแพ
กลุ่มคน
๑. นางอินทิรา ทองเกื้อ
๒. นางนิตยา แหอะหลี
๓. นางสาวสุทธิรัตน์ นุ้ยเด็น
๔. นางตีมาเรียม ดวงตา
๕. นางจำปาเหอลี
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ๑. กิจกรรมประชาสัมพันธ์/ยื่นหนังสือขอความอนุเคราะห์ทางโรงเรียน
    รายละเอียด

    1.ค่าแผ่นพับ 200 แผ่น x 10 บาทเป็นเงิน 2,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างคณะทำงาน 10 คน x 25 บาทเป็นเงิน 250 บาท
    3.ค่าโปสเตอร์สร้างความตระหนัก ขนาด 18 x 24 นิ้ว 10 แผ่น x 80 บาทเป็นเงิน 800 บาท

    งบประมาณ 3,050.00 บาท
  • 2. 2.กิจกรรมให้ความรู้/กระบวนการ/กิจกรรมสำรวจอาหารและขนม ร.ร อนุบาลท่าแพ
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารกลางวัน 160 คนx 50 บาทเป็นเงิน 8,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่าง 160 คน x 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน 8,000 บาท
    3.ค่าวิทยากรให้ความรู้อาหารขนมและโรคที่ตามมา
    โดย คูณณรงค์เวทย์แซ่ห้าว ใช้เวลา 3 ชั่วโมง x 300 บาทเป็นเงิน 900 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ/กิจกรรมสำรวจ โดย คุณเสาวณีย์หมีดหรนใช้เวลา 3 ชั่วโมง x 300 บาทเป็นเงิน 900 บาท
    4.ค่าวัสดุอุปกรณ์มีดังนี้
    -ปากกาเคมีสีน้ำเงิน 3 ด้าม x 25 บาทเป็นเงิน 75 บาท - ปากกาเคมีสีดำ 3 ด้าม x 25 บาทเป็นเงิน 75 บาท - ปากกาเคมีสีแดง 3 ด้าม x 25 บาทเป็นเงิน 75 บาท - กรรไกร 3 ด้าม x 30 บาทเป็นเงิน 90 บาท - กระดาษกาว 1 ม้วน เป็นเงิน 44 บาท - ค่าไวนิลขนาด 1.50 x 2.50 เมตรเป็นเงิน 650 บาท - กระดาษซาลาเปา 10 แผ่น x 5บาทเป็นเงิน 50 บาท - ประเภทขนม 16 ห่อเป็นเงิน 320 บาท - ประเภทเครื่องดื่ม 16 ขวดเป็นเงิน 212 บาท - ประเภทบะหมี่ 16 ซองเป็นเงิน 100 บาท
    - ประเภทนมเปรี้ยว 16 ขวดเป็นเงิน 228 บาท - ประเภทเครื่องปรุงอาหาร 32 อย่างเป็นเงิน 520 บาท - ค่าไวนิลขนาด 1.50 x 2.50 เมตรเป็นเงิน 650 บาท - ค่าแว่นขยาย 4 ด้าม x 30 บาทเป็นเงิน 120 บาท - ค่าสมุดบันทึก 150 คน x 8 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท - ค่าปากกา 150 คน x 8 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท - ค่ากระดาษแบบสอบถามก่อนอบรม 150 x 2 เป็นเงิน 300 บาท
    - กระดาษแบบสอบถามหลังการอบรม 150 x 2 เป็นเงิน 300 บาท
    5.ค่าไวนิล ขนาด 1.50 x 2.50 เมตรเป็นเงิน 650 บาท
    6.ค่าแว่นขยาย 4 ด้าม x 30 บาทเป็นเงิน 120 บาท
    7.ค่าสมุดบันทึก 150 คน x 8 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท
    8.ค่าปากกา 150 คน x 8 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท
    9.ค่ากระดาษแบบสอบถามก่อนอบรม 150 ชุด x 2 เป็นเงิน 300 บาท
    10.กระดาษแบบสอบถามหลังการอบรม 150 ชุด x 2 เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 27,779.00 บาท
  • 3. 3.กิจกรรมสรุปผลการดำเนินงาน/ตรวจสอบแบบประเมิน (AAR)
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างคณะทำงาน 10 x 25 บาทเป็นเงิน 250 บาท
    2.ค่ากระดาษซาลาเปา 5 แผ่น x 5 บาทเป็นเงิน 25 บาท

    งบประมาณ 275.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2562 ถึง 31 มีนาคม 2562

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนอนุบาลท่าแพ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 31,104.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.เด็กจะได้รับความรุ้เรื่องการบริโภคที่ปลอดภัยจากโรคต่างๆ 2.เด็กจะได้รับปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทางการกินอาหารที่เหมาะสม 3.สามารถขยายผล/ป้องกันปัญหาการเกิดโรคในเด็กได้ 4.คณะทำงานได้ใช้ความรู้ที่มีอยู่ให้เกิดผลดีได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ รหัส กปท. L5287

อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,104.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................