กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
เล่นกีฬาเพื่อเสริมสร้างสุขภาพกายที่แข็งแรงและชุมชนที่เข้มแข็งห่างไกลยาเสพติด
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนนากุงวิทยาเสริม
กลุ่มคน
1. ข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษาโรงเรียนนากุง
วิทยาเสริม
2. นักเรียนและผู้ปกครองโรงเรียนนากุงวิทยาเสริม
3. ผู้นำชุมชน และประชาชน
3.
หลักการและเหตุผล

จากสถานการณ์การแพร่ระบาดของยาเสพติดในปัจจุบันซี่งได้แพร่ระบาดเข้าสู่กลุ่มวัยรุ่นและนักเรียนทั้งยาบ้าและการสูบบุหรี่อันเป็นผลสืบเนื่องมาจากไม่ได้รับการดูแลจากผู้ปกครองเท่าที่ควรเนื่องจากต้องประกอบอาชีพหารายได้ปัจจุบันเด็กนัเรียนและเยาวชนตำบลเขาพระนอนและใกล้เคียงได้ใช้สนามกีฬาโรงเรียนนากุงวิทยาเสริมเป็นที่ฝึกซ้อมกีฬาและออกกำลังกายในช่วงเวลาหลังเลิกเรียนเป็นประจำโดยได้รับความอนุเคราะห์ให้ใช้สถานที่และอุปกรณ์ในการฝึกซ้อมบางส่วนแต่ปัจจุบันยังขาดอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการฝึกซ้อมหรือที่มีอยู่ได้ชำรุดเสียหายจนเกือบที่จะใช้งานไม่ได้ทางผู้นำชุมชนพร้อมทั้งคณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพื้นฐานและครูโรงเรียนนากุงวิทยาเสริมจึงได้จัดทำโครงการขึ้นเพื่อขอรับความอนุเคราะห์ในการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพในการจัดหาอุปกรณ์กีฬา

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้เด็กและเยาวชนรวมถึงประชาชนมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการมีพัฒนาการด้านร่างกายที่สมบูรณ์สมวัย
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 75.00
  • 2. เพื่อลดการสูบยาสูบในเด็กและเยาวชนอายุ 15- 25 ปี ในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการสูบยาสูบในเด็กและเยาวชนอายุ 15- 25 ปี ในชุมชน
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 95.00
  • 3. เพื่อลดเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและเยาวชน อายุ 15-25 ปีในชุมชน ที่เสี่ยงต่อการใช้สารเสพติด
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 90.00
  • 4. เพื่อเพิ่มการใช้ประโยชน์พื้นที่สาธารณะที่เอื้อต่อการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของการใช้ประโยชน์ของพื้นที่สาธารณะในการมีกิจกรรมทางกายของคนในชุมชน
    ขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมผู้นำชุมชน คณะกรรมการสถานศึกษา และคณะครูโรงเรียนนากุงวิทยาเสริม
    รายละเอียด

    ประชุมผู้นำชุมชน  คณะกรรมการสถานศึกษา  และคณะครูโรงเรียนนากุงวิทยาเสริม  เพื่อกำหนดแผนในการดำเนินงาน  และผู้รับผิดชอบงานในแต่ละส่วน

    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 2. จัดเตรียมสถานที่ และจัดหาอุปกรณ์กีฬา
    รายละเอียด

    จัดเตรียมสถานที่ในการดำเนินกิจกรรม  จัดหาอุปกรณ์กีฬา  และอุปกรณ์ในการออกกำลังกาย

    งบประมาณ 15,000.00 บาท
  • 3. ประชาสัมพัธ์โครงการ
    รายละเอียด
    • ผู้นำชุมชนประชาสัมพันธ์  และเชิญชวนประชาชนเข้าร่วมโครงการ
    • ครูแนะนำนักเรียนเข้าร่วมกิจกรรม  หรือกำหนดเป็นกิจกรรมของโรงเรียน
    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 4. ดำเนินกิจกรรมตามที่กำหนด
    รายละเอียด

    ดำเนินกิจกรรมตามโครงการ  ประชาชนในชุมชน  นักเรียน  หรือผู้สนใจ  ได้มีสถานที่ในการเล่นกีฬา  และออกกำลังกายร่วมกัน

    งบประมาณ 2,500.00 บาท
  • 5. สรุป และประเมินผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    สรุป  และประเมินผลการดำเนินงาน  เพื่อใช้ในการพัฒนาการดำเนินโครงการให้ให้ดียิ่งขึ้น  เพื่อนำไปใช้ในการจัดกิจกรรมตามโครงการต่อไป

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2567 ถึง 31 ธันวาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

สนามกีฬาโรงเรียนนากุงวิทยาเสริม

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

หมายเหตุ : - ค่าอุปกรณ์ - ค่าดูแล และจัดเตรียมสถานที่ - ค่าน้ำดื่ม, น้ำแข็งและค่าใช้จ่ายอื่น ตลอดการการดำเนินโครงการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • ผู้เข้าร่วมโครงการมีสุขภาพร่างกายที่แข็งแรง
  • ผู้เข้าร่วมโครงการได้ใช้เวลาว่างในการทำกิจกรรมร่วมกันกับคนในชุมชนและบุตรหลาน
  • เกิดความสามัคคีในชุมชน
  • เด็กและเยาวชนมีสถานที่ในการเล่นกีฬาหรืออกกำลังการภายใต้การดูแลของครูหรือผู้ปกครองไม่ยุ่งเกี่ยวกับสิ่งเสพติด
  • ก่อเกิดเป็นชุมชนที่เข้มแข็ง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2561
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................