กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

ตัวอย่าง_โครงการแก้ปัญหาไข้เลือดออกแบบครบวงจร

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

กองทุนสุขภาพตำบล ตัวอย่าง

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล.................../กลุ่มหรือทีม.....................................

1........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
2........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
3........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
4........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................
5........................................................เบอร์โทรศัพท์...........................................

ตำบล....................................อ....................จังหวัด.......................................

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานเผชิญภัยพิบัติและโรคระบาด , แผนงานกลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยง

3. สถานการณ์

สถานการณ์ปัญหาขนาด
1 จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้มาลาเรีย(คน)

 

30.00
2 จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด(คน)

 

400.00

จากข้อมูลการเจ็บป่วยด้วยโรคมาลาเรียและไข้เลือดออก พบว่า พื้นที่ ตำบล......................จังหวัด......................มีจำนวนผู้ป่วยด้วยโรคมาลาเรียและไข้เลือดออก จำนวน.............และ.............ตามลำดับ พื้นที่มีการระบาดส่วนใหญ่อยู่บริเวณหมู่.........................โดยที่ผ่านมามีผู้ป่วยที่เสียชีวิตแล้ว..................................คน จากการสำรวจดัชนีลูกน้ำยุงก้นปล่อง และยุงลายพบว่า มีค่าเท่ากับ.........และ...............ตามลำดับ ซึ่งพบว่าต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐานโดยมีรังโรคหรือแหล่งสะสมอของขยะและน้ำขังในพื้นที่ จำนวน......จุด...

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี
1 เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด

ร้อยละของการแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากไข้เลือดออกระบาด(คน)

400.00 0.00

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยทำงาน
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง 300
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น 01/01/2020

กำหนดเสร็จ 31/08/2020

7. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 การรณรงค์เชิงรุกเพื่อกำจัดลูกน้ำยุงลาย

ชื่อกิจกรรม
การรณรงค์เชิงรุกเพื่อกำจัดลูกน้ำยุงลาย
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ร่วมกับ อสม.และนักเรียน จำนวน 100 คน ลงพื้นที่เคาะประตูบ้านและลงไปสำรวจลูกน้ำยุงลายทุกบ้าน กำหนดระยะเวลา 5 เดือน จำนวน 20 สัปดาห์ รณรงค์ทุกวันศุกร์ ระยะเวลา ครึ่งวันเช้า/บ่าย โดยมีการประเมินค่าดัชนีลูกน้ำทุกสัปดาห์ และหยอดทรายอะเบต เดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 5 ครั้ง หรือการปล่อยปลาหางนกยูง
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าเครื่องดื่มสำหรับการลงพื้นที่ รณรงค์ จำนวน 20 บาท x 20 ครั้ง x 100 คน เป็นเงิน 40,000 บาท
2.ค่าทรายะอะเบต จำนวน 300 ถุง x 10 บาท x 5 ครั้งเป็นเงิน15,0000 บาท
3.ค่าไฟฉายส่อง ตรวจลูกน้ำ จำนวน .........กระบอก ราคา...บาท เป็นเงินบาท
4.ค่าพันธุ์ปลาหางนกยูง เพื่อเป็นแหล่งเพาะพันธุ์ โดย อย.น้อย หรือต้นแบบ เป็นเงิน.....บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)
  1. ดัชนีลูกน้ำอยู่ในเกณฑ์มาตรฐาน
  2. ไม่มีประชาชนในพื้นที่ป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
60000.00

กิจกรรมที่ 2 จ้างพ่นจุดระบาดของไข้เลือดออกและพ่นก่อนเปิดเทอม โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัด

ชื่อกิจกรรม
จ้างพ่นจุดระบาดของไข้เลือดออกและพ่นก่อนเปิดเทอม โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัด
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

จ้างพ่นจุดระบาดของมาลาเรียระยะ 100 เมตร ห่างกัน 1 สัปดาห์ และพ่นก่อนเปิดเทอม โรงเรียน ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก วัด
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าจ้างพ่นหมอกควัน 10 บาท/หลัง  จำนวน.....หลัง x ......ครั้ง   เป็นเงิน....................บาท
2.ค่าสารเคมีและน้ำมันเชื้อเพลิง เป็นเงิน...............บาท
3.ค่าเครื่องพ่นหมอกควัน(กรณีไม่มีหรือไม่เพียงพอ) จำนวน....เครื่อง เป็นเงิน................บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

1.สามารถแก้ปัญหาการระบาดของมาลาเรีย/ไข้เลือดออก

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
15000.00

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 75,000.00 บาท

หมายเหตุ :

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

8.1 สามารถลดการป่วยจากโรคมาลาเรีย
8.2 ดัชนีลูกน้ำเป็นไปตามมาตรฐาน


>