แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางสาวจันทร์จิรา ตรีอินทร์ทอง โทร 082-1783844
จาก สถานการณ์โรคมาล
- 1. รณรงค์ป้องกันไข้เลือดออกรายละเอียด
ตัวอย่าง แบ่ง อสม.และเด้กเป็น 5 สาย พร้อม ขับจักรยานยนต์ เพื่อเคาะประตูบ้านและร่วมสำรวจลูกน้ำยุงลาย ทุกบ้าน การรณรงค์ ใช้เวลาทุกวันศุกร์ ระยะเวลาครึ่งวันบ่าย จำนวน 4 เดือน จำนวน 16 ครั้ง ค่าใช้จ่าย 1 ค่าทรายอะเบต(รับการสนับสนุนจาก อบต.) จำนวน 0 บาน 2 ค่าอาหารว่าง
3 ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงงบประมาณ 0.00 บาท - 2. รณรงค์ป้องกันมาลาเรียรายละเอียด
ตัวอย่าง คัดกรองชาวบ้านหมู่ที่.................จำนวน.................คน(พื้นที่ระบาด A1) ค่าใช้จ่าย ชุดตรวจ จำนวน ..............ชุด/คน
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. จ้างพ่นฝาพนังจุดระบาดมาลาเรียรายละเอียด
พ่นสารเคมีที่ฝาพนังบ้าน หมุ่ที่ 10 จำนวน.................หลังคาเรือน ค่าใช้จ่าย 1 ค่าสารเคมีพ่นตัวแก่ยุงก้นปล่อง จำนวนเงิน บาท 2 ค่าจ้าวพ่นระบาด จำนวน ....................จุด(7-10 หลัง) เป็นเงิน....................บาท 3.เครื่องพ่นสารเคมีแบบมีฤทธิ์ตกค้าง จำนวน............เครื่อง* 35000 บาท 4.อุปกรณ์ป้องกันผู้พ่นยุง จำนวน............ชุด * 2500 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 พฤศจิกายน 2562 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2563
หมู่ที่ 10 บ้านทุ่งใหญ่
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
อัตราป่วยด้วยโรคมาลาเรีย เป็น 0
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................