แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายประดับ อ่อนจีน โทร
1.จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้มาลาเรีย 100 (คน) 2.จำนวนประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด 300 (คน)
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่ได้รับผลกระทบจากภาวะไข้เลือดออกระบาด 300 (คน)ตัวชี้วัด : ประชาชนได้รับผลกระทบจากโรคระบาดไข้มาลาเรียและไข้เลือดออกออกลดลงขนาดปัญหา เป้าหมาย 300.00
- 1. รณรงค์เชิงรุกเพื่อกำจัดลูกน้ำยุงลายและยุงก้นปล่องรายละเอียด
1.อสม. 22 คนและ หัวหน้าคุ้ม 16 คุ้ม ผู้นำชุมชน 18 คน รวมทั้งหมด 50 คน ลงพื้นที่สำรวจลูกน้ำยุงลายทุกบ้านตามเขตรับผิดชอบคนแต่ละคน กำหนดระยะเวลา 3 เดือน จำนวน 12 สัปดาห์ รณรงค์สำรวจทุกวันศุกร์ของสัปดาห์ ระยะเวลาช่วงบ่าย โดยมีการประเมินค่าดัชนีชี้วัดลูกน้ำทุกสัปดาห์ 2.แจกทรายอะเบตครัวเรือนเดือนละครั้ง จำนวน 2 ซอง/ครัวเรือน
3.แต่ละบ้านจะมีแผ่นบันทึกการตรวจลูกน้ำติดหน้าบ้านเพื่อบันทึกลายมือชื่อผู้สำรวจ 4.บ้านไหนที่ยังมีลูกน้ำยุงลายจะได้รับธงสีแดงปักหน้าบ้านและเมื่อบ้านปลอดลูกน้ำยุงลายจะนำธงออก ค่าใช้จ่าย 1.ค่าเครื่องดื่มสำหรับการลงพื้นที่ รณรงค์ จำนวน 30 บาท x 12 ครั้ง x 50 คน คิดเป็นเงิน 18000 บาท 2.ค่าทรายอะเบต จำนวน 300 ซองx 10 บาท x 3 ครั้งคิดเป็นเงิน 9000 บาท 3.ค่าไฟฉายส่องลูกน้ำยุงลาย 50 กระบอกราคา60 บาท เป็นเงิน 3000 บาท 4.ค่ากระดาษบันทึกลายมือชื่อสำรวจ 300 แผ่น เป็นเงิน 240 บาท 5.ค่าธงสีแดงปักหน้าบ้าน 50 ผืน ราคา 30 บาท คิดเป็นเงิน 1500 บาทงบประมาณ 31,700.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 ถึง 1 กุมภาพันธ์ 2563
หมู่ที่ 2 บ้านป็อง ตำบลสะท้อนอำเภอนาทวีจังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 31,700.00 บาท
1.สามารถควบคุมการระบาดของโรคไข้เลือดออกลดลง 2.คนในชุมชนตระหนักถึงภัยอันตรายที่มียุงเป็นพาหะนำโรค 3.ทุกบ้านปราศจากลูกน้ำยุงลาย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................