แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางประดับ โพธิ์เงิน ประธานกลุ่มฯ(และคณะ นางรอกีเยาะ จารง MP.ม.4 +นางสิตีพาตีเมาะ เลาะใบ MP.ม.2+ประทีป สุวรรณกิจ MP. ม.3+แวยะ บาเห็ม MP. ม.5)
-
1. เพื่อสร้างความเข้มแข็งของเครือข่ายชุมชน (นักสื่อสารมาลาเรีย) ในการจัดการสื่อสารโรคมาลาเรียในชุมชนตัวชี้วัด : นักสื่อสารมาลาเรีย ผ่านการประเมินกิจกรรมในชุมชน ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เพื่อพัฒนาศักยภาพ MP ในพื้นที่ตำบลบาโหย ให้มีมาตรการการดำเนินงานต่อเนื่องตัวชี้วัด : MP ในพื้นที่ตำบลบาโหย ได้รับการพัฒนาศักยภาพ ผ่านเกณฑ์ขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. อบรมพัฒนาศักยภาพ นักสื่อสารมาลาเรียชุมชน เพื่อดูแลชุมชนโดยชุมชนเองรายละเอียด
อบรมพัฒนาศักยภาพเครือข่าย จำนวน 1 วัน
ค่าเอกสารประกอบการอบรมทีมนักสื่อสาร 25 บาท จำนวน 50 คน เป็นเงิน 1,250บาท ค่าอาหารว่างจำนวน 2 มื้อ มื้อละ 25 บาท จำนวน 50 คนเป็นเงิน 2,500บาท ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อจำนวน 50 คน เป็นเงิน 2,500 บาท ค่าตอบแทนวิทยาการ จำนวน 6 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท ค่าเกียรติบัตร จำนวน 50 ฉบับ ฉบับละ 20 บาท เป็นเงิน 1000 บาทงบประมาณ 8,600.00 บาท - 2. พัฒนาศัยภาพ MP.สู่การดำเนินงานอย่างเข้มแข็งโดยชุมชนรายละเอียด
จัดกระบวนการพัฒนา MP. จำนวน 5 แห่ง ให้มีความพร้อมในการดำเนินงาน และนิเทศติดตาม ค่าเครื่องชั่งน้ำหนักดิจิตอล จำนวน 5 เครื่อง เครื่องละ 300 บาท เป็นเงิน 1,500บาท
ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตดิจิตอล จำนวน 5 เครื่อง เครื่องละ 1,300 บาทเป็นเงิน 6,500บาท ค่าวัสดุตรวจ ต่างๆ เช่น .ลำลี เข็ม กล่องทิ้งเข็ม กล่องยาปฏิบัติงานเชิงรุก สไลด์ แฟ้มเอกสาร..... เป็นเงิน 5000 บาท ************************************ค่าชุดตรวจ RDTจำนวน ..600..ชุด ...ชุดละ..130.. บาท เป็นเงิน......78000 บาท*****งบประมาณ 10,000.00 บาท - 3. การปฏิบัติงานเชิงรุกในชุมชนเพื่อเฝ้าระวังและตอบสนองสถานการณ์สุขภาพ (ตอบโต้โดยชุมชน)รายละเอียด
ค่าแบบรายงานการปฏิบัติงาน/เฝ้าระวังในชุมชนรายเดือน 100ชุด*12เดือน=1200 แผ่น เป็นเงิน 1,500บาท ค่าตอบแทน MP/นักสื่อสารฯในการติดตามการกินยาของผู้ป่วยในพื้นที่รับผิดชอบ 100บาท/ราย เป็นเงิน 5000 บาท ค่าตอบแทนการปฏิบัติงานเจาะเลือดกลุ่มพิเศษ (ฟิล์มละ/วันละ)......
งบประมาณ 10,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2562 ถึง 31 ธันวาคม 2563
MP.มาลาเรียชุมชนหมู่บ้านละ 1 แห่ง รวม 5 แห่ง ในพื้นที่ตำบลบาโหย
รวมงบประมาณโครงการ 28,600.00 บาท
หมายเหตุ : แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม “เสริมศักยภาพชุมชนควบคุมโรคมาลาเรียยั่งยืน ตำบลบาโหย ปี 2562” “เร่งรัดพัฒนาศักยภาพชุมชนกำจัดโรคไข้มาลาเรีย ตำบลบาโหย ปี 2563” เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย ด้วย หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มนักสื่อสารมาลาเรีย ตำบลบาโหย อำเภอสะบ้าย้อย จังหวัดสงขลา มีความประสงค์จะจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม “เสริมศักยภาพชุมชนควบคุมโรคมาลาเรียยั่งยืน ตำบลบาโหย ปี 2562”ในปีงบประมาณ 2562 โดยขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบาโหย เป็นเงิน 10,000 บาท โดยมีรายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้ ส่วนที่ 1 : รายละเอียดแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (สำหรับผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ลงรายละเอียด) ป่วย29/ปชก5000*1000= 5.8 ต่อพันประชากร (
- ชุมชนมีเข้มแข็งของในการจัดการสื่อสารโรคไข้มาลาเรียอย่างยั่งยื่น
- MP มีศักยภาพ ในการจัดบริการคัดกรองโรคไข้มาลาเรีย
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................