แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นายอำนวย ทองหนูนุ้ย นายสนิท หนูราช นายวอน พรหมแก้ว นางอำไพพันธ์ ดำแก้ว นางประคอง เทพสุริบูรณ์
การจัดการสิ่งแวดล้อมไม่ดี ทำให้เกิดโรคติดต่อ โรคไข้เลือดออก มากกว่าหมู่บ้านอื่น ๆ ในอำเภอเดียวกันในปี 2562
-
1. เพื่อจัดการสิ่งแวดล้อมให้ถูกสุขลักษณะ เอื้อต่อการมีสุขภาพดีของชุมชน และชุมชนมีไข้เลือดออกลดลงจากปีที่ผ่านมา 20%ตัวชี้วัด : 1.มีการจัดการสิ่งแวดล้อมที่ดีเป็นต้นแบบได้ 2.มีไข้เลือดออกต่ำกว่าปีที่ผ่านมา อย่างน้อย 20%ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. 1.ประชุมแกนนำชุมชนชี้แจงโครงการและมอบหมายงาน2.พัฒนาพื้นที่ตัวอย่างเป็นพื้นที่ต้นแบบ3.ขยายงานต่อไปยังพื้นที่อื่นๆจนครอบคลุมทั้งหมู่บ้าน4.ติดตามประเมินผลระหว่างดำเนินการ5.ปรับแผนการพัฒนาให้เหมาะสม6.เร่งรัดโครงการ7.ประเมินผล8.รายงานผลรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม2.ค่าวัสดุ3.ค่าสมนาคุณวิทยากร 4.ค่าใช้จ่ายในการศึกษาดูงาน
งบประมาณ 200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2563 ถึง 20 สิงหาคม 2563
บ้านห้วยเรือ หมู่ที่ 4 ตำบลหารเทา อำเภอปากพะยูน จังหวัดพัทลุง
รวมงบประมาณโครงการ 200.00 บาท
หมายเหตุ : 200,000.-
หมู่บ้าน/ชุมชน่าอยู่ และมีโรคติดต่อที่เกิดจากการจัดสิ่งแวดล้อมไม่ดีลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................