แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้เด็กอายุ 2-5 ปีได้รับการประเมินพัฒนาการและการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตัวชี้วัด : เด็ก2-5 ปี มีพัฒนาการสมวัย ร้อยละ 99ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อเฝ้าระวังและประเมินพัฒนาการและทันตสุขภาพของเด็กอายุ 2-5ปีอย่างต่อเนื่องตัวชี้วัด : เด็ก2-5ปีได้รับการประเมินพัฒนาการและตรวจทันตสุขภาพ ร้อยละ 100ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. อบรมให้ความรู้รายละเอียด
1ค่าอาหารกลางวันจำนวน 36x50บาทเป็นเงิน1,800บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน36x2มื้อx25บาท เป็นเงิน1,800บาท 3.ค่ากระเป๋าใส่เอกสารจำนวน36แฟ้มx45บาทเป็นเงิน1,620บาท 4.ค่าสมุดจำนวน36เล่มx15บาทเป็นเงิน540บาท 5.ค่าปากกาจำนวน 36ด้ามx10บาทเป็นเงิน360บาท 6.ค่าไวนิล120x240บาท เป็นเงิน720บาท 7.ค่าตอบแทนวิทยาการ คนละ3 ชั่วโมงๆละ600 บาท ต่อคน 2คนเป็นเงิน2,400บาท
งบประมาณ 9,240.00 บาท - 2. สาธิตการแปรงฟันที่ถูกวิธีรายละเอียด
ค่าฟันปลอมสาธิต
งบประมาณ 1,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2562 ถึง 31 มีนาคม 2563
ศพด.บ้านตาเซะเหนือ ม.5 ต.สุไหงปาดี อ.สุไหงปาดี จ.นราธิวาส 96140
รวมงบประมาณโครงการ 10,240.00 บาท
1.ผู้ปกครองมีความรู้ ความเข้าใจหลักการเสริมสร้าพัฒนาการเด็ก 2.ศพด.บ้านตาเซะเหนือห่งไกลจากโรคฟันผุ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................