แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางใมกลือซง มูลัดลีจิง
- 1. กิจกรรมที่ 1 ในหญิงตั้งครรภ์รายละเอียด
- ค่าอาหารบำรุงหญิงตั้งครรภ์ชุดละ 100 บาท x 50 คน เป็นเงิน 5,000 บาท - ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1 มื้อๆละ 80 บาทx50คน เป็นเงิน 4,000 บาท - ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท x 50 คน เป็นเงิน 1,250 บาท - ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท - ค่าตอบแทน อสม.เหมารวมที่ตามกลุ่มเป้าหมาย เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 14,850.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 ในหญิงหลังคลอดรายละเอียด
- ค่าอาหารเที่ยง จำนวน 1 มื้อๆละ 80 บาทx70คน เป็นเงิน 5,600 บาท - ค่าอาหารว่างจำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท x 70 คน เป็นเงิน 1,750 บาท - ค่าวิทยากร จำนวน 2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท - ค่าตอบแทน อสม.เหมารวมที่ตามกลุ่มเป้าหมาย เป็นเงิน 1,000 บาท
งบประมาณ 11,950.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
ชุมชนตำบลจะแหน ทั้ง 5 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 26,800.00 บาท
- ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1.หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดมีความรู้ความเข้าใจปฏิบัติตัวได้อย่างถูกต้อง 2.หญิงตั้งครรภ์มีทัศนคติที่ดีเกี่ยวกับการเตรียมตัวเป็นคุณแม่ที่ดีในอนาคต 3.ทารกได้รับการดูแลอย่างมีประสิทธิภาพ 4.หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดตลอดจนทารกมีสุขภาพกายสมบูรณ์แข็งแรง และสุขภาพจิตดี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................