แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงเรียนบ้านทุ่งมะปรัง
- 1. กิจกรรมที่ ๑ เรียนรู้ตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ กิจกรรมที่ ๒ สิ่งแวดล้อมดีชีวีมีสุขรายละเอียด
กิจกรรมที่ ๑ เรียนรู้ตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ (เวลา ๑ วัน) - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม
จำนวน ๑๕๐ คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๗,๕๐๐ บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๒ ท่าน ท่านละ ๓ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท - ค่าป้ายไวนิลโครงการ จำนวน ๑ ป้าย ขนาด ๑.๕๐×๓.๐๐ เมตร เป็นเงิน ๖๗๕ บาท - ค่าวัสดุ/อุปกรณ์ในการจัดกิจกรรม ทั้ง ๕ ฐาน ดังนี้ ฐานที่ ๑ การตรวจสุขภาพรู้ทันโรค - ค่ายาและเวชภัณฑ์ในการปฐมพยาบาล เป็นเงิน ๑,๕๐๐ บาท ฐานที่ ๒ รู้ทันป้องกันภัยใกล้ตัว - ค่าวัสดุ
เป็นเงิน - บาท ฐานที่ ๓ พืชสมุนไพรไทย - ค่าวัสดุ เป็นเงิน - บาทฐานที่ ๔ การคุ้มครองผู้บริโภคในโรงเรียน(อย.น้อย) - ชุดทดสอบอาหาร เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท
รวมเป็นเงิน ๑๕,๕๗๕ บาท <br /> กิจกรรมที่ ๒ ฝึกอบรมและปฏิบัติกิจกรรม (เวลา ๑ วัน)- ค่าอาหารสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน ๖๐ คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๕๐ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม
จำนวน ๖๐ คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๒๕ บาท เป็นเงิน ๓,๐๐๐ บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๑ ท่าน ท่านละ ๖ ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๓,๖๐๐ บาท ฐานที่ ๑ “Green Health”เด็กไทย ใส่ใจสิ่งแวดล้อม
- วัสดุค่าวัสดุ/อุปกรณ์ธนาคารยะ เป็นเงิน - บาท
ฐานที่ ๒ เกษตรอินทรีย์ชีวีมีสุข - ค่าเมล็ดพันธุ์และวัสดุพืชในโรงเรือน เป็นเงิน ๕,๐๐๐ บาท - ค่าวัสดุจัดทำปุ๋ยชีวภาพและน้ำยากำจัดศัตรูพืช เป็นเงิน ๒,๐๐๐ บาท รวมเป็นเงิน ๑๖,๖๐๐ บาท
รวมเป็นเงินทั้งสิ้น ๓๒,๑๗๕ บาท (เงินสามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)งบประมาณ 32,175.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 ถึง 30 กันยายน 2563
โรงเเรียนบ้านทุ่งมะปรัง
รวมงบประมาณโครงการ 32,175.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการถัวเฉลี่ยจ่ายตามความเป็นจริง
๑.ส่งเสริมการเรียนรู้ด้านสุขภาพนักเรียนตามฐานการเรียนรู้ต่างๆ และสามารถนำความรู้ไปใช้ในชีวิตประจำวันได้ ๒.นักเรียนได้รู้เรียนรู้ด้านสุขภาพพร้อมทั้งมีห้องอนามัยทุกห้องเรียน ๓.มีบริการด้านสุขภาพเบื้องต้นแก่นักเรียนและบุคลากรในโรงเรียน ๔.นักเรียนมีสุขภาพร่างกายแข็งแรง และมีความสามัคคีเป็นหมู่คณะ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................