แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นางอรนุชหวังกุหลำ0894112767
จำนวน ผู้ป่วยเบาหวาน
- 1. คัดกรองประชาชนด้วย vabal screeningรายละเอียด
เจ้าหน้าที่ดำเนินการคัดกรองประชาชน ด้วย vabal screening ในช่วงอายุ 30 ปี
1.ค่าถ่ายเอกสาร 1000 บาท
2. ค่าอาหารและเครื่องดื่ม
3. ค่าตอนแทน
4. เครื่องวัดความดันงบประมาณ 39,999.00 บาท - 2. นำกลุ่มเป้าหมายเสี่ยงเจาะเลือด ความดันโลหิตแบบละเอียดและให้ความรู้เรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายละเอียด
1 ค่าอาหารว่าง จำนวน บาท เป็นเงิน
2 ค่าชุดตรวจ จำนวน เป็นเงิน
3 ค่าเครื่องเจาะ จำนวน เครื่อง เป็นเงิน
4 ค่าตอบแทน จนท อสม
5 ค่าตอบแทนวิทยากรงบประมาณ 4,000.00 บาท - 3. ตรวจวัดยืนยันความดันโลหิตและเบาหวานที่บ้านรายละเอียด
1 จัดหาเครื่องวัดความดันโลหิต ให้ อสม.ในทุกหมู่บ้านๆละจำนวน 2 เครื่อง จำนวน 4 หมู่บ้าน รวม8 เครื่อง ใช้ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงและกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยป่วย วัดความดันโลหิตให้ผู้ป่วยหรือกลุ่มเสี่ยงป่วยในท่านอนหลังจากปฏิบัติภารกิจเสร็จสิ้น จำนวน 7 วันต่อคน พร้อมบันทึกผลการวัดความดันโลหิต ส่งให้ รพ.สต.
2 จัดหาเครื่องเจาะน้ำตาลในเลือดพร้อมชุดตรวจน้ำตาลในเลือด ใช้ในผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลินและคุมระดับน้ำตาลไม่ได้
ค่าใช้จ่าย 1 เครื่องวัดความดัน..........
2 เครื่องเจาะ........
3 ค่าตอบแทนนอกเวลา
งบประมาณ 20,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 23 ธ.ค. 2568 ถึง 23 ธ.ค. 2568
ตำบลวังประจัน อำเภอควนโดนจังหวัดสตูล
รวมงบประมาณโครงการ 63,999.00 บาท
1 ประชาชนได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานความดัน 2 ประชาชนมีความรู้ความสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมจนเกิกการเปลี่ยนแปลงเป็นชุมชนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................