แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2562 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
นักเรียนโรงเรียนบ้านบูเก๊ะบือแต มีปัญหาฟันผุ เนื่องจากนักเรียนไม่มีความรู้ความเข้าใจในการดูแลสุขภาพฟันที่ถูกวิธี และขาดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาฟันอย่างต่อเนื่อง
-
1. เพื่อแก้ปัญหาโรคฟันผุในเด็กอายุ 4-12 ปีตัวชี้วัด : การตรวจสุขภาพฟันประจำปีขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. เพื่ออบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลรักษาสุขภาพในช่องปากที่ถูกวิธี มีประสิทธิภาพและเกิดประสิทธิผลตัวชี้วัด : การตรวจฟันหลังการแปรงฟันขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
-
3. เพื่อสนับสนุนอุปกรณ์ในการแปรงฟันตัวชี้วัด : การตรวจสุขภาพประจำปีขนาดปัญหา 100.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ในการดูแลรักษาฟันรายละเอียด
- ค่าวิทยากรให้ความรู้ 600*3 = 1,800 บาท
- ค่าไวนิล ขนาด 1.2*2.4 = 662 บาท
- ค่าอาหารว่าง จำนวนนักเรียน 143 คนๆละ 25 บาท = 3,575 บาท
งบประมาณ 6,037.00 บาท - 2. กิจกรรมส่งเสริมการแปรงฟันหลังอาหารกลางวันรายละเอียด
- แปรงสีฟัน จำนวน 143 อันๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,860 บาท
- ยาสีฟัน จำนวน 143 หลอดๆละ 30 บาท เป็นเงิน 4,290 บาท
- แก้วน้ำ จำนวน 143 ใบๆละ 20 บาท เป็นเงิน 2,860 บาท
งบประมาณ 10,010.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2563 ถึง 31 มีนาคม 2563
โรงเรียนบ้านบูเก๊ะบือแต
รวมงบประมาณโครงการ 16,047.00 บาท
- นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลรักษาฟันที่ถูกวิธี
- นักเรียนมีอุปกรณ์ในการแปรงฟันที่ครบถ้วน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................