กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเด็กน้อยพัฒนาสมวัย สุขภาพอนามัยดี มีความปลอดภัย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อบต.นาทอน/ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาทอน
กลุ่มคน
1.นางสุกัลยา สอเหลบ
2.นางนิตยา หีมปอง
3.นางสาวสุไลยา ชายเกตุ
4.นางสาวนัยนา มานะกล้า
5.นางสาวศิวัชญา จิโส๊ะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อพัฒนาศักยภาพครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็กที่มีความรู้ ความเข้าใจในการกระตุ้น และส่งเสริมพัฒนาการเด็กโดยใช้สื่อที่เหมาะตามวัย และเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีพัฒนาการด้านร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคมและสติปัญญาเหมาะสมตามวัย
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 80 ของครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็กให้มีความรู้ความเข้าใจในการกระตุ้น และส่งเสริมพัฒนาการเด็กโดยใช้สื่อที่เหมาะตามวัย 2.เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กทุกคนมีพัฒนาการเหมาะสมตามวัย
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
  • 2. 2.เพื่อพัฒนาศักยภาพครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็กให้มีความรู้ความเข้าใจในการดูแล เฝ้าระวัง และส่งเสริมด้านสุขภาพอนามัยของเด็กปฐมวัย และส่งเสริมให้มีทักษะในการดูแลตนเองและมีสุขนิสัยที่ดี
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 80 ของครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็ก ที่มีความรู้ ความเข้าใจในการดูแล เฝ้าระวัง และส่งเสริมด้านสุขภาพอนามัยของเด็กปฐมวัย 2.ร้อยละ 75 ของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก มีภาวะโภชนาการที่เหมาะสมตามวัย 3.ร้อยละ 65 ของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีสุขภาพปากที่ดี 4.เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีทักษะในการดูแลตนเองและมีสุขนิสัยที่ดีทุกคน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
  • 3. 3.เพื่อให้ครู ผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองได้ตระหนักถึงความสำคัญในการเสริมสร้างความปลอดภัยให้กับเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและเด็กได้รับการปลูกฝังสร้างนิสัยเจตคติที่ดีในการสวมใส่หมวกนิรภัยเพื่อความปลอดภัยในการเดินทาง
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 80 ของครู ผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองได้ตระหนักถึงความสำคัญในการเสริมสร้างความปลอดภัยให้กับเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก 2.ร้อยละ 90 ของจุดเสี่ยงทั้งหมดในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กที่ได้รับการแก้ไขให้มีความปลอดภัยกับเด็ก 3.เด็กทุกคนเจตคติที่ดีในการสวมใส่หมวกนิรภัยเพื่อความปลอดภัยในการเดินทาง
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมชี้แจงสร้างความเข้าใจ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิกรรม 1.จัดประชุมคณะกรรมการบริหารศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ครูผู้ดูแลเด็ก ผู้ปกครองเด็กเพื่อชี้แจงโครงการ และคัดเลือกแกนนำผู้ปกครองเพื่อขับเคลื่อนการดำเนินงานของโครงการ
    - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 20 บ. เป็นเงิน 1,600 บ.

    งบประมาณ 1,600.00 บาท
  • 2. กิจกรรมการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย 2-5 ปี
    รายละเอียด

    2.1 จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองและครูผู้ดูแลเด็กเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย 2-5 ปี และผลิตสื่อสร้างสรรค์ที่เหมาะสมตามวัยสำหรับใช้ในการส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน x6 ชม.x 600 บ. = 3,600บ.
    - อาหารกลางวัน จำนวน 80 คน x 60 บ. = 4,800 บ.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 20 บ. x 2 มื้อ =3,200 บ.
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการผลิตสื่อสร้างสรรค์ จำนวน 4,000 บ.
    - ป้ายไวนิลโครงการจำนวน 1 ป้าย x 500 บ. = 500 บ.
    รวมเป็นเงิน 16,100 บาท
    2.2 จัดทำคู่มือเฝ้าระวัง คัดกรองและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM)
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าวัสดุในการจัดทำคู่มือเฝ้าระวัง คัดกรองและส่งเสริมพัฒนาการเด็กปฐมวัย (DSPM)
    - กระดาษA4 จำนวน 1 ลัง. x 700 บ. = 700 บ.
    - กระดาษอิงค์เจท จำนวน 4 ห่อ x 155 บ.=620 บ.
    - หมึกปริ้น จำนวน 6 ขวดx200 = 1,200 บ.
    รวมเป็นเงิน2,520 บาท

    งบประมาณ 18,620.00 บาท
  • 3. กิจกรรมการส่งเสริมสุขภาพเด็กปฐมวัย 2-5 ปี
    รายละเอียด

    3.1 จัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองครูผู้ดูแลเด็ก และผู้ประกอบการอาหารกลางวันเกี่ยวกับอาหารและโภชนาการสำหรับเด็กปฐมวัย ค่าใช้จ่าย
    - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน X 3 ชม.x 300บ. = 900 บ.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 20บ. =1,600 บ.
    เป็นเงิน2,600 บาท
    3.2 จัดกิจกรรมเสริมสร้างสุขลักษณะนิสัยที่ดี ในการดูแลความสะอาดของร่างกาย ให้แก่เด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
    ค่าใช้จ่าย
    ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการสาธิตการเสริมสร้างสุขลักษณะนิสัยที่ดีในการดูแลความสะอาดของร่างกาย
    - สบู่เหลวล้างมือ จำนวน8 ขวดๆละ110 บ.= 880 บ.
    - ผ้าขนหนู จำนวน 80 ผืนๆละ 30 บ.=2,400 บ.
    เป็นเงิน 3,280 บาท
    3.3 จัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองครูผู้ดูแลเด็ก เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพในช่องปากของเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก และสาธิตการแปรงฟันที่ถูกวิธีโดยผู้ปกครองทดลองแปรงฟันกับลูกหลานตนเอง
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน X 3 ชม.x 300 บ.= 900 บ.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน160 คน x 20 บ.= 3,200 บ.
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการสาธิตแปรงสีฟันพร้อมยาสีฟัน จำนวน 80 ชุด x 40 = 3,200 บ.
    เป็นเงิน 7,300 บาท

    งบประมาณ 13,180.00 บาท
  • 4. กิจกรรมเสริมสร้างความปลอดภัยให้กับเด็กปฐมวัยในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
    รายละเอียด

    4.1 จัดกิจกรรมการเฝ้าระวังและการวิเคราะห์ความเสี่ยง โดยการประชุมแกนนำผู้ปกครอง ครู และผู้ที่เกี่ยวข้องสำรวจจุดเสี่ยงความไม่ปลอดภัยภายในศูนย์และบริเวณรอบ ๆ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก เพื่อนำผลไปวิเคราะห์และแก้ปัญหา
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x 20บ.=300 บ
    เป็นเงิน 300 บาท
    4.2 กิจกรรมการเดินทางปลอดภัย
    จัดกิจกรรมอบรมรณรงค์ให้ความรู้แก่ผู้ปกครองได้ตระหนักถึงความสำคัญของการสวมใส่หมวกนิรภัยในการขับขี่รถจักรยานยนต์และสร้างนิสัยให้เด็กรักการใส่หมวกนิรภัยตั้งแต่วัยเยาว์
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน X 3 ชม.x 300บ.=900 บ.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน80 คน x 20 บ.=1,600 บ.
    วัสดุและอุปกรณ์ในการสาธิต
    - หมวกนิรภัยสำหรับผู้ใหญ่ ชนิดครึ่งใบ จำนวน 1 ใบ x 300 บ.=300 บ.
    - หมวกนิรภัยสำหรับผู้ใหญ่ ชนิดเปิดหน้า จำนวน 1 ใบ x 500 บ.= 500 บ.
    - หมวกนิรภัยสำหรับเด็ก จำนวน 1 ใบ x 250 บ. = 250 บาท
    เป็นเงิน 3,550 บาท
    4.3 กิจกรรมการใช้อุปกรณ์เสริมเพื่อความปลอดภัยของเด็กในศูนย์
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20บ.x 15 คน =300 บ.
    ค่าอุปกรณ์สาธิตการติดตั้งอุปกรณ์เสริมความปลอดภัยจุดเสี่ยงในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก
    - โฟมยางกันกระแทกขอบโต๊ะ จำนวน 4 ม้วนๆละ 120 บ.=480 บ.
    - โฟมยางกันกระแทกมุมโต๊ะ จำนวน 3 ชุดๆละ 150 บ.=450 บ.
    - แผ่นติดผนังกันกระแทก ขนาด70 x 77 ซม. จำนวน 9 แผ่นๆละ 80 บ.= 720 บ.
    - แผ่นยางจิ๊กซอร์ ขนาด 60 x 60 ซม. จำนวน 10 แผ่น ๆละ 120 บ.=1,200 บ.
    เป็นเงิน 3,150 บาท

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 5. สรุปผลการดำเนินงานและจัดทำเอกสารรายงานสรุป
    รายละเอียด

    แกนนำคณะทำงานประชุมร่วมกันเพิ่อสรุปผลการดำเนินและรวบรวมเอกสารจัดทำรายงานสรุปโครงการเด็กน้อยพัฒนาการสมวัย สุขภาพอนามัยดี มีความปลอดภัยเป็นรูปเล่มเพื่อเสนอต่อคณะกรรมกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
    ค่าใช้จ่าย
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x20บ. =300 บ.
    เป็นเงิน 300 บาท

    งบประมาณ 300.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านนาทอน หมู๋ที่ 1 ตำบลนาทอน อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 40,700.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ทำให้ได้พัฒนาศักยภาพครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็กที่มีความรู้ ความเข้าใจในการกระตุ้น และส่งเสริมพัฒนาการเด็กโดยใช้สื่อที่เหมาะตามวัย และเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมีพัฒนาการด้านร่างกาย อารมณ์ จิตใจ สังคมและสติปัญญาเหมาะสมตามวัย
2.ทำให้ได้พัฒนาศักยภาพครู /ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครองเด็กให้มีความรู้ความเข้าใจในการดูแล เฝ้าระวัง และส่งเสริมด้านสุขภาพอนามัยของเด็กปฐมวัย และส่งเสริมให้มีทักษะในการดูแลตนเองและมีสุขนิสัยที่ดี
3.ทำให้ครู ผู้ดูแลเด็กและผู้ปกครองได้ตระหนักถึงความสำคัญในการเสริมสร้างความปลอดภัยให้กับเด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและเด็กได้รับการปลูกฝังสร้างนิสัยเจตคติที่ดีในการสวมใส่หมวกนิรภัยเพื่อความปลอดภัยในการเดินทาง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน รหัส กปท. L5294

อำเภอทุ่งหว้า จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 40,700.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................