โครงการเยี่ยมบ้านคุณภาพแบบบูรณาการครอบคลุมทุกกลุ่มวัย ตำบลสุคิริน อำเภอสุคิริน จังหวัดนราธิวาส ปี 2563
หลักการและเหตุผล
กระทรวงสาธารณสุข กำหนดนโยบายการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนที่ครอบคลุมภารกิจทุกมิติ โดยเฉพาะการสร้างเสริมสุขภาพ มีเป้าหมายเพื่อลดอัตราป่วย ตาย และผลกระทบจากโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ หลอดเลือดสมอง และมะเร็ง การดูแลสุขภาพที่บ้าน(Home Health Case) ถือเป็นเครื่องมือสำคัญและเป็นจุดแข็งที่แสดงเอกลักษณ์ของการจัดบริการ การดูแลสุขภาพอนามัยอย่างต่อเนื่องโดยบุคลากรด้านสาธารณสุขหรือบุคลากรทีมสุขภาพ(สหวิชาชีพ)ให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหาสุขภาพที่บ้าน ที่ต้องการการดูแลเอาใจใส่อย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน เป็นระบบบริการสุขภาพแบบเบ็ดเสร็จและองค์รวม ได้แก่ กาย จิต สังคม และสิ่งแวดล้อม บริการที่ให้ ต้องเหมาะสมตามความจำเป็นของผู้ป่วยในแต่ละคนและแต่ละครอบครัว กิจกรรมประกอบด้วยการรักษาเบื้องต้น การพยาบาลที่บ้าน การสร้างเสริมสุขภาพทั้งกายและจิต การป้องกันโรค การเฝ้าระวังติดตามภาวะแทรกซ้อน ความพิการ การฟื้นฟูสภาพ การดูแลภาวะการเจ็บป่วยระยะสุดท้าย การจัดการสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม การช่วยเหลือสนับสนุนให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการดูแลสุขภาพ ตามความต้องการจนสามารถดูแลตนเองได้ตามศักยภาพ
กระบวนการหลักสำคัญของการเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน ประกอบด้วยระบบงานที่เกี่ยวข้องกับการเยี่ยมบ้าน ปัจจัยสนับสนุนการจัดบริการ ระบบการดูแลต่อเนื่องและผลลัพธ์ที่ได้จากการเยี่ยมบ้าน ทีมสุขภาพสามารถนำเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้านไปใช้เป็นเกณฑ์ประเมินเพื่อหาจุดพัฒนา ให้เกิดความสมบูรณ์ของปัจจัยและผลลัพธ์ที่คาดหวังจากการให้บริการเยี่ยมบ้านที่มีคุณภาพ สามารถบริการเยี่ยมบ้านได้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีการบูรณาการ การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันการเจ็บป่วย การรักษาพยาบาล
และการฟื้นฟูสภาพแก่บุคคลและครอบครัว ตามความจำเป็นได้อย่างเหมาะสม
จากข้อมูลรายงานการเยี่ยมบ้านในเขตพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสว.นอก ในพื้นที่ตำบลสุคิริน 3 หมู่บ้าน จำนวน 235 หลังคาเรือน ประชากรทั้งหมด 606 คน มีผู้ป่วยด้วยโรคเรื้อรัง137คนผู้สูงอายุ 76 คนและกลุ่มอื่นๆ 393คนพบว่าการเยี่ยมบ้านในกลุ่มเป้าหมายสำคัญ ได้รับการเยี่ยมบ้านไม่ต่อเนื่องและยังไม่ครอบคลุม ในปีงบประมาณ 2562 ประชาชนกลุ่มเป้าหมายทุกประเภทได้รับการเยี่ยมบ้านเพียง ร้อยละ 41.25 โดยมีปัจจัยที่สำคัญหลายประการ อันได้แก่ระบบการบริหารจัดการการเยี่ยมบ้าน เครื่องมือ ความพร้อมของบุคลากร ตลอดจนความรู้ ทักษะและเจตคติที่ดีต่อการเยี่ยมบ้านของทีมสุขภาพ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสว.นอก จึงได้จัดทำโครงการเยี่ยมบ้านคุณภาพแบบบูรณาการครอบคลุมทุกกลุ่มวัยขึ้น เพื่อพัฒนาระบบงานเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้มีการดำเนินการตามเกณฑ์คุณภาพที่กำหนด และดำเนินการเป็นพื้นที่ต้นแบบการเยี่ยมบ้านคุณภาพ สนับสนุนให้ทีมสุขภาพมีการดูแลสุขภาพที่บ้าน ได้อย่างเหมาะสมกับความจำเป็น สอดคล้องกับปัญหาความต้องการ เพื่อสร้างความมั่นใจเป็นกำลังใจให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในการดูแลตนเองได้
-
1. เพื่อให้ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านคุณภาพตามมาตรฐานงานเยี่ยมบ้าน 2. เพื่อพัฒนาระบบการเยี่ยมบ้านของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้มีคุณภาพ ทีมสุขภาพทุกระดับมีศักยภาพพร้อม สามารถบริการเยี่ยมบ้านได้อย่างมีประสิทธิภาพ0.00
1.กลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านคุณภาพตามมาตรฐานงานเยี่ยมบ้าน อย่างน้อย ร้อยละ 80 ของหลังคาเรือน
2.กลุ่มเป้าหมายมีความพึงพอใจในการให้บริการของทีมเยี่ยมบ้าน ร้อยละ ๘๐
3.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพัฒนาคุณภาพงานเยี่ยมบ้าน ผ่านเกณฑ์ระดับเริ่มต้นพัฒนา(ระดับ 1)
-
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน33
-
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน64
-
กลุ่มวัยทำงาน375
-
กลุ่มผู้สูงอายุ138
-
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด3
-
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง104
-
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ19
- กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
- งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด
-
กิจกรรมที่ 1 ประชุมทีมเยี่ยมบ้านระดับตำบล
1.1 ทบทวนประเด็นปัญหาการดำเนินงานการเยี่ยมบ้าน ปี 2562 เพื่อวางแผนการดำเนินงาน 1.2 ศึกษา ทบทวน เกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน เพื่อวิเคราะห์ หาส่วนขาดการพัฒนา 1.3 สำรวจข้อมูล กำหนดกลุ่มเป้าหมายการเยี่ยมบ้าน 1.4 เขียนโครงการและเสนอโครงการ เพื่อขออนุมัติงบประมาณ งบประมาณ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม กิจกรรมที่ 1 ประชุมทีมเยี่ยมบ้านระดับตำบลเพื่อวางแผนการดำเนินงาน - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน42คนx๒๕บาท x๑มื้อ เป็นเงิน1,050บาท
27 มกราคม 2563 ถึง 28 มกราคม 2563แนวทางการเยี่ยมบ้าน
กลุ่มเป้าหมายการเยี่ยมบ้าน
1050.00 บาท -
กิจกรรมที่ 2 การพัฒนาระบบงานเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์คุณภาพ
2.1 ประเมินตนเองตามเกณฑ์คุณภาพงานเยี่ยมบ้าน เพื่อวางแผนการพัฒนา 2.2 ดำเนินการพัฒนาตามเกณฑ์งานเยี่ยมบ้านดังนี้ 2.2.1 ระบบงานที่เกี่ยวข้อง -จัดทำคู่มือแนวทางปฏิบัติการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่อง(การเยี่ยมบ้าน) -ทำ flow chart ปฏิบัติการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่อง(การเยี่ยมบ้าน) -จัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมายการเยี่ยมบ้าน /เครือข่ายสนับสนุน 2.2.2 ทีมเยี่ยมบ้าน -จัดทำคำสั่งทีมเยี่ยมบ้าน ระดับอำเภอ 1 ทีม ระดับตำบล 3 ทีม/กำหนดบทบาทหน้าที่ 2.2.3 ปัจจัยการสนับสนุนการจัดบริการ -จัดหาเครื่องมือที่ใช้ในการเยี่ยมบ้าน เช่นแบบฟอร์มบันทึกการเยี่ยม เครื่องมือตรวจคัด 2.2.4 กลุ่มเป้าหมายและกระบวนการเยี่ยมบ้าน -กำหนดเกณฑ์การเยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย -จัดทำผังแสดงความชุกของกลุ่มเป้าหมาย(SPOT MAP) -จัดทำแนวทางการเยี่ยมบ้านรายโรคและแนวทางปฏิบัติในกรณีเกิดภาวะเฉียบพลัน 2.2.5 ระบบการดูแลต่อเนื่อง -พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ ช่องทางการสื่อสารระหว่างผู้รับบริการและทีมสุขภาพ -พัฒนาศักยภาพเครือข่ายเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน -พัฒนากระบวนการให้คำปรึกษา ระบบพี่เลี้ยง การส่งต่อ 2.2.6 การบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้าน -ทีมสุขภาพเยี่ยมบ้านฝึกบันทึกข้อมูลการเยี่ยมบ้านตามแบบฟอร์มการเยี่ยมตามกลุ่มวัย/ กลุ่มรายโรค/บันทึกในโปรแกรม JHCIS
งบประมาณ
1.ค่าป้ายไวนิลฯ จำนวน 1 ป้าย จำนวน 680บาท 2.ค่าวัสดุสำหรับจัดทำทะเบียนและแบบฟอร์มบันทึกการเยี่ยมบ้าน -กระดาษ A๔ จำนวน๖รีม x๑๔๕บาท เป็นเงิน ๘๗๐ บาท -กระดาษ A๔ สีจำนวน๑รีม x๑๔๕บาท เป็นเงิน ๑๔๕ บาท -ค่าปกพลาสติกใส จำนวน2รีม x๒๐๐บาทเป็นเงิน 400 บาท -ค่าสันแฟ้มจำนวน๒๐ โหลx๖๐บาทเป็นเงิน ๑,๒๐๐ บาท 3.ค่าวัสดุเครื่องมือสำหรับใช้ในการออกเยี่ยมบ้าน -เครื่องวัดความดันโลหิตแบบอัตโนมัติจำนวน๑เครื่อง เป็นเงิน ๒,๕๐๐ บาท
-เครื่องวัดอุณหภูมิร่างกายแบบดิจิตอล จำนวน๑ เครื่อง เป็นเงิน ๓,๕๐๐ บาท 4.กิจกรรมการพัฒนาศักยภาพทีมเยี่ยมบ้านและเครือข่ายทุกระดับ (ทบทวนความรู้เรื่องโรค ยา อาการแทรกซ้อน สามารถคัดกรอง ส่งต่อได้ทันเวลา) -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน41คนx๒๕บาท x๑มื้อ เป็นเงิน 1,025 บาท2 มกราคม 2563 ถึง 31 มีนาคม 2563-คู่มือแนวทางปฏิบัติการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่อง(การเยี่ยมบ้าน) -flow chart ปฏิบัติการดูแลสุขภาพที่ต่อเนื่อง(การเยี่ยมบ้าน) -ทะเบียนกลุ่มเป้าหมายการเยี่ยมบ้าน /เครือข่ายสนับสนุน -วัสดุ เครื่องมือการเยี่ยมบ้าน -ผังแสดงความชุกของกลุ่มเป้าหมาย(SPOT MAP) -ทีมเยี่ยมบ้านและเครือข่ายได้รับการพัฒนาศักยภาพ มีองค์ความรู้สามารถเยียมบ้านได้ตามเกณฑ์คุณภาพที่กำหนด
10320.00 บาท -
กิจกรรมการเยี่ยมบ้าน
เยี่ยมบ้านครอบคลุมทุกกลุ่มวัยตามเกณฑ์คุณภาพ
Palliative care(ผู้ป่วยระยะสุดท้าย) เยี่ยมวันละครั้ง
ผู้สูงอายุติดเตียง เยี่ยมสัปดาห์ละครั้ง
ผู้สูงอายุติดบ้าน เยี่ยมเดือนละครั้ง
ผู้สูงอายุติดสังคม(ไม่มีโรคประจำตัว)เยี่ยม ๓ เดือนครั้ง
ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เยี่ยม ๓ เดือนครั้ง
ผู้พิการ เยี่ยม ๓ เดือนครั้ง
-หญิงตั้งครรภ์ เยี่ยมเดือนละครั้ง
แรกเกิด - ๕ ปี(น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์) เยี่ยมเดือนละครั้ง
-แรกเกิด - ๕ ปี เยี่ยม ๓ เดือนครั้ง
อายุ ๖ – ๑๔ ปีที่ไม่ได้เข้าเรียน ปีละครั้ง
อายุ ๑๕ – ๑๙ ปี(วัยรุ่น) ปีละครั้ง
อายุ ๑๕ – ๕๙ ปี(ไม่มีโรคประจำตัว)ปีละครั้ง
1 มีนาคม 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563กลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านตามเกณฑ์
0.00 บาท -
สรุปประเมินผลโครงการ
1.สรุปภาวะสุขภาพรายครอบครัว รายหมูบ้าน
2 จัดทำรายงาน คืนข้อมูลให้หมู่บ้านรับทราบ
1 กันยายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563ปัญหาสุขภาพ ระดับครัวเรือน/หมู่บ้าน/ตำบล
0.00 บาท
๑.ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการดูแลสุขภาพ ครอบคลุมทุกกลุ่มวัยตามเกณฑ์คุณภาพ มีความเสมอภาคในกลุ่มที่ด้อยโอกาส ในการได้รับการบริการด้านสุขภาพตามสิทธิที่พึงได้รับ
๒.โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ผ่านเกณฑ์ การพัฒนาคุณภาพงานเยี่ยมบ้านระดับเริ่มต้นพัฒนา (ระดับ 1) และมีศักยภาพพร้อมในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบได้อย่างมีประสิทธิภาพ
๓.ประชาชนมีความพึงพอใจในการได้รับบริการเยี่ยมบ้านที่มีคุณภาพ
4.ภาคีเครือข่ายมีส่วนร่วมในการดูแลสุขภาพครอบคลุมทุกกลุ่มวัย
