แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส รหัส กปท. L2504
อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส ประจำปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขาฯ กองทุนฯ
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อส่งเสริมให้มีการใช้เงินกองทุนฯ ให้แก่โครงการแก่ผู้รับทุนตัวชี้วัด :ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 2/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 2. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 3/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 3. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 4/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 4. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 5/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 5. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 6/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 6. ค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 7/2563รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 7. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 8. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 2/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 9. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 3/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 10. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 4/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 11. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 5/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 12. ค่าตอบแทนการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 6/2563รายละเอียดงบประมาณ 1,500.00 บาท
- 13. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 2/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 14. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 3/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 15. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 4/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 16. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 5/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 17. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 6/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 18. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และบุคคลภายนอกที่เข้าร่วมประชุม ครั้งที่ 7/2563รายละเอียดงบประมาณ 625.00 บาท
- 19. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 1/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 20. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 2/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 21. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 3/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 22. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 4/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 23. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 5/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 24. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มการประชุมคณะอนุกรรมการกองทุนฯ ครั้งที่ 6/2563รายละเอียดงบประมาณ 125.00 บาท
- 25. ค่าจัดซื้อวัสดุสำนักงานกองทุนฯรายละเอียดงบประมาณ 3,000.00 บาท
- 26. ค่าถ่ายเอกสารรายละเอียดงบประมาณ 1,000.00 บาท
- 27. ค่าจัดซื้อวัสดุคอมพิวเตอร์ (หมึกเครื่องพิมพ์)รายละเอียดงบประมาณ 5,000.00 บาท
- 28. ค่าบำรุงรักษาและปรับปรุงครุภัณฑ์รายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
- 29. ค่าเดินทางไปราชการรายละเอียดงบประมาณ 10,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 5 มกราคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
8.
สถานที่ดำเนินการ
องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงมัส
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 102,500.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- กองทุนสุขภาพตำบลสามารถบริหารสนับสนุนเงินแก่ผู้รับทุนไม่น้อยกว่าร้อยละ 90
- ผู้รับทุนสามารถเขียนโครงการเพื่อขอรับการสนับสนุนจากกองทุนฯ ได้
- คณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุนได้รับการพัฒนาศักยภาพไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส รหัส กปท. L2504
อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงมัส รหัส กปท. L2504
อำเภอระแงะ จังหวัดนราธิวาส
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 102,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................