แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
70
ประชาชนในชุมชนขาดความรู้ในการรับมือในการรักษาสิ่งแวดล้อม และวิธีป้องกันการกะขังยุงลาย
-
1. 1.เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนมีความรู้ และร่วมมือปรับปรุงสภาพแวดล้อมบ้านให้สะอาดถูกต้องถูกสุขลักษณะ 2.เพื่อป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชน 3.เพื่อประกาศเกียรติคุณบ้านตัวอย่างที่สามารถเป็นต้นแบบในชุมชนตัวชี้วัด : 1.เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนมีความรู้ และร่วมมือปรับปรุงสภาพแวดล้อมบ้านให้สะอาดถูกต้องถูกสุขลักษณะ 2.เพื่อป้องกันและควบคุมโรคติดต่อในชุมชน 3.เพื่อประกาศเกียรติคุณบ้านตัวอย่างที่สามารถเป็นต้นแบบในชุมชนขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 1.00
- 1. โครงการชุมชนท่างิ้ว บ้านสะอาด น่าอยู่ ปราศจากลูกน้ำยุงลาย ไร้โรคติดต่อ ปี 2563รายละเอียด
งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว ประจำปี 2563 จำนวน 13,200 บาท
กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้เรื่องการจัดสภาพแวดล้อมบ้านให้ถูกสุขลักษณะแก่ครัวเรือนและชุมชน 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 70 คนๆละ 1มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,750 บาท
1.2 ค่าตอบแทนสมนาคุณวิทยา3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 1.3 ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ เป็นเงิน 600 บาท
1.4 ค่าเอกสาร วัสดุ การจัดอบรม 70 ชุดๆละ 55 บาท เป็นเงิน 3,850 บาท กิจกรรมที่ 2 ประกวดบ้านต้นแบบการจัดการสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันโรคติดต่อในชุมชน
2.1 ค่ารางวัลการประกวด 4 รางวัลๆละ 1,000 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
2.2 ป้ายประกาศเกียรติคุณแก่บ้านตัวอย่างพร้อมติดตั้ง 2ป้ายๆละ 55 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
รวมทั้งสิ้น จำนวน 13,200 บาทงบประมาณ 13,200.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2562 ถึง 31 สิงหาคม 2563
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านท่างาม ตำบลท่างิ้ว อ.เมือง จ.นครศรีธรรมราช
รวมงบประมาณโครงการ 13,200.00 บาท
1.ประชาชนมีความรู้ และร่วมมือปรับปรุงสภาพแวดล้อมบเานให้สะอาดถูกสุขลักษณะ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 60
2. โรคไข้เลือดออกและโรคอุจจาระร่วง ลดลงจากปีที่แล้ว
3. มีบ้านตัวอย่างที่สามารถเป็นต้นแบบในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................