กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

โครงการตัวอย่างต้นกล้าวัยใสห่างไกลยาเสพติด(จังหวัดสตูล)

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

กลุ่มภาคประชาชน

1.
2.
3.
4.
5.

ชุมชน ............

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานสิ่งเสพติด

3. สถานการณ์

สถานการณ์ปัญหาขนาด

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน
กลุ่มวัยทำงาน
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น :

กำหนดเสร็จ :

7. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 คัดเลือกทีมเฝ้าระวัง สำรวจค้นหา กลุ่มเสี่ยง จุดเสี่ยงในการมั่วสุ่มในชุมชน

ชื่อกิจกรรม
คัดเลือกทีมเฝ้าระวัง สำรวจค้นหา กลุ่มเสี่ยง จุดเสี่ยงในการมั่วสุ่มในชุมชน
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

1.การคัดเลือกทีมเฝ้าระวัง ประกอบด้วย แกนเยาวชนผู้นำท้องที่ผู้นำศาสนาประมาณ 15-20 คน
2.สร้างความเข้าใจทีมเฝ้าระวัง ด้วยวิธีการ การอบรม การสร้างเครื่องมือในการสำรวจ จำนวน 1 วัน
-ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คนๆละ 100 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
-ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
-ค่าวัสดุที่เกี่ยวข้อง 1,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

ทีมงานเฝ้าระวังที่ประกอบด้วย เยาวชน ผู้นำท้องที่ ผู้นำศาสนา ประมาณ 15-20 คน

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
6000.00

กิจกรรมที่ 2 ลงพื้นที่สำรวจข้อมูลกลุ่มเสี่ยง จุดเสี่ยงในพื้นที่ โดยการใช้เครื่องมือการสำรวจ

ชื่อกิจกรรม
ลงพื้นที่สำรวจข้อมูลกลุ่มเสี่ยง จุดเสี่ยงในพื้นที่ โดยการใช้เครื่องมือการสำรวจ
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

1.ค่าใช้จ่ายในการดำเนินการสำรวจตามเครื่องมือ ชุดละ 20 บาท จำนวน 100 ชุดเป็นเงิน 2,000 บาท
2.ค่าใช้จ่ายในการทำเอกสารการสำรวจ เป็นเงิน 2,000 บาท
3.ค่าตอบแทนวิทยากรในการนำสร้างเครื่องมือการสำรวจ จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

แบบสำรวจจากการลงพื้นที่

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
7000.00

กิจกรรมที่ 3 เวทีสังเคราะห์ข้อมูล (ประชุมสรุปทีมงาน)

ชื่อกิจกรรม
เวทีสังเคราะห์ข้อมูล (ประชุมสรุปทีมงาน)
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

1.ประชุมทีมงานเฝ้าระวัง เพื่อวิเคราะห์ จากแบบสำรวจที่ได้จากกิจกรรมที่ 2
2.สังเคราะห์ข้อมูลเพื่อดู ปัจจัยเสี่ยงหาแนวทางแก้ไข
- ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดประชุม จำนวน 20 คนๆละ 100บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากรในการนำกระบวนการ จำนวน 6 ชั่วโมงละ 500 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

-ต้องได้ข้อมูล กลุ่มเสี่ยง พื้นที่เสี่ยง ปัจจัยเสี่ยง
-แผนการปฏิบัติการ ปฏิทินการทำงาน

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
5000.00

กิจกรรมที่ 4 คืนข้อมูลแก่หน่วยงาน ภาคีเครือข่ายในพื้นที่ ที่เกี่ยวข้อง พร้อมสร้างกติการในชุมชน

ชื่อกิจกรรม
คืนข้อมูลแก่หน่วยงาน ภาคีเครือข่ายในพื้นที่ ที่เกี่ยวข้อง พร้อมสร้างกติการในชุมชน
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

หน่วยงาน เช่น อปท. รพสต. โรงเรียนสาธารณสุขอำเภอ สาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาล ตำรวจในพื้นที่
เครือข่าย เช่น ผู้นำท้องที่ ผู้นำศาสนาพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.)
1.จัดประชุมคืนข้อมูลให้แก่ หน่วยงาน หรือเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง
-ค่าอาหาร อาหารว่างและเครื่องดื่ม ในการจัดประชุมคืนข้อมูล จำนวน 1 วัน คนละ 100 บาท จำนวน 40 คน เป็นเงิน 4,000บาท
-ค่าวัสดุที่เกี่ยวข้อง เป็นเงิน 1,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

-เกิดแผนปฏิการในพื้นที่ แบ่งแยกข้อมูลให้แก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องรับไปดำเนินการต่อ
-สร้างกติกาชุมชน

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
5000.00

กิจกรรมที่ 5 อบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มเสี่ยง (ครอบครัวสัมพันธ์ในกลุ่มเสี่ยง)

ชื่อกิจกรรม
อบรมเชิงปฏิบัติการกลุ่มเสี่ยง (ครอบครัวสัมพันธ์ในกลุ่มเสี่ยง)
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

จัดกิจกรรมอบรมเชิงปฏิบัติครอบครัวในกลุ่มเสี่ยง หลักสูตร การอบรม(การออกแบบหลักสูตรขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของแต่ละพื้นที่)
-ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการจัดกิจกรรมอบรม
-ค่าตอบแทนวิทยากร
-ค่าเช่าห้องประชุม เครื่องเสียง
-ค่าจ้างเหมารถพาหนะ
-ค่าวัสดุที่เกี่ยวข้อง

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

 

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
0.00

กิจกรรมที่ 6 ติดตามและประเมินผล(ครอบครัวกลุ่มเสี่ยง)

ชื่อกิจกรรม
ติดตามและประเมินผล(ครอบครัวกลุ่มเสี่ยง)
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

แต่ละพื้นที่ออกแบบการติดตาม ครอบครัวกลุ่มเสี่ยงตามความพร้อมของแต่ละพื้นที่ จำนวนครั้งติดตามขึ้นอยู๋กับความเหมาะสม
วิธีการติดตาม
1.ออกแบบติดตามประเมินผลตามกติการที่ตกลงกันไว้
2.ทีมเฝ้าระวังติดตามกลุ่มเสี่ยงตามแบบติดตามที่กำหนด จำนวนครั้งขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของพื้นที่
-ค่าใช้จ่ายในการติดตามประเมินผลกลุ่มเสี่ยง ครอบครัวละ 50 บาท จำนวน100 ครอบครัว เป็นเงิน 5,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
ถึง
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

ผลการประเมินติดตามกลุ่มเสี่ยงรายบุคคล

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
5000.00

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 28,000.00 บาท

หมายเหตุ :
ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยได้

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

1.
2.
3.


>