กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต รหัส กปท. L3321

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตำบลปันแตร่วมใจ รณรงค์คัดแยกขยะ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปันแต
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้ชุมชนมีความรู้และตระหนักในการจัดการขยะ 2.เพื่อให้ครัวเรือมีการคัดแยกขยะและใช้ประโยชน์จากขยะ 3.เพื่อลดปริมาณขยะในชุมชน
    ตัวชี้วัด : 1.มีครัวเรือนเข้าร่วมโครงการอย่างน้อย 50 ครัวเรือน 2.ครัวเรือนสามารถลงมือปฏิบัติบันทึกระบุวิธีการคัดแยกขยะได้อย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 50 ครัวเรือน 3.ครัวเรือนไม่น้อยกว่า 50 หลังคาเรือนมีการคัดแยกขยะ 4.มีครัวเรือนต้นแบบเกิดขึ้นอย่างน้อย 10 ครัวเรือน 5.มีการรวบรวมขยะส่งขายเดือนละ 1 ครั้ง 6.ชุมชนมีการกำหนดข้อตกลงร่วมกัน อย่างน้อย 3 เรื่่อง 7.ปริมาณขยะในชุมชนหลังดำเนินการน้อยกว่าก่อนดำเนินการ ร้อยละ80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 1.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดเวทีประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงทำความเข้าใจโครงการและวางแผนดำเนินงานร่วมกัน -แบ่งหน้าที่รับผิดชอบการดำเนินงานร่วมกัน -กำหนดแผนการดำเนินงานแต่ละกิจกรรม -ติดตามประเมินผลเป็นระยะ ๆ กิจกรรมที่ 2 ประชุมคณะทำงานเพื่อสร้างแบบสอบถามและจัดเก็บข้อม
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่ 1  จัดเวทีประชุมคณะทำงานเพื่อชี้แจงทำความเข้าใจโครงการและวางแผนดำเนินงานร่วมกัน 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ  25 บาท จำนวน 25 คน  เป็นเงิน 625 บาท กิจกรรมที่  2 ประชุมคณะทำงานเพื่อสร้างแบบสอบถามและจัดเก็บข้อมูลการจัดการขยะในชุมชน 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท จำนวน 25 คน  เป็นเงิน 625 บาท 2.ค่าจ้างถ่ายเอกสารแบบสอบถาม จำนวน  180 ชุด ๆ ละ 2 บาท เป็นเงิน 360 บาท กิจกรรมที่ 3 สำรวจและจัดเก็บข้อมูลปริมาณขยะก่อนและหลังดำเนินการ  รวม 2 ครั้ง  ไม่มีค่าใช้จ่าย กิจกรรมที่ 4  ประชุมครัวเรือนชี้แจงโครงการเปิดรับสมัครครัวเรือนเป้าหมาย  ไม่มีค่าใช้จ่าย กิจกรรมที่ 5 อบรมให้ความรู้ครัวเรือนนำร่องในการคัดแยกขยะและการนำขยะไปใช้ประโยชน์ 1.ค่าวัสดุในการสาธิตน้ำหมักชีวภาพ  จำนวน 4 ชุด        เป็นเงิน  4,000 บาท 2.ค่าจ้างทำตะแกรงเหล็กกำหนดจุดคัดแยกขยะรวมของหมู่บ้าน จำนวน 1 ชุด ๆ ละ 3,500 บาท เป็นเงิน      3,500 บาท 3.ค่าตอบแทนสมนาคุณวิทยากร  จำนวน 2 คน จำนวน      3 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท  เป็นเงิน  3,600 บาท 4.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 55 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ    50 บาท เป็นเงิน 2,750 บาท 5.ค่าอาหารว่าง จำนวน 55 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท  เป็นเงิน 2,750 บาท กิจกรรมที่ 6 รณรงค์ประชาสัมพันธ์ในชุมชน  จำนวน 3 ครั้ง 1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 55 คน ๆ ละ 3 มื้อ ๆ ละ 25 บาท  เป็นเงิน 4,125 บาท 2.ค่าจ้างทำไวนิลรณรงค์การคัดแยกขยะ จำนวน 4  ป้าย ๆ ละ 500 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท กิจกรรมที่ 7 เวทีสรุปบทเรียนคืนข้อมูลให้กับชุมชน มหกรรม “ชุมชนสุขภาวะ ปลอดขยะ” 1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 100 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ        25 บาท  เป็นเงิน 2,500 บาท 2.ค่าจัดบูทนิทรรศการประดิษฐ์ขยะ และการนำขยะมาใช้ประโยชน์ในรูปแบบต่าง ๆ  จำนวน 2 โซน ๆ ละ 1,00 บาท  เป็นเงิน 2,000 บาท กิจกรรมที่ 8 จัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง  เพื่อวางมาตรการในการลดการนำขยะในชุมชน เพื่อยกร่างกฎกติกาของชุมชน ขอมติและประกาศใช้ในชุมชน กิจกรรมที่ 9ประกวดครัวเรือนต้นแบบด้านการจัดการขยะ 1.ค่าอาหารกลางวันคณะกรรมการตรวจประเมินบ้านต้นแบบด้านการจัดการขยะ จำนวน  5 คน ๆ 2 มื้อ ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน  5 คน ๆ ละ 4 มื้อ  ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    3.ค่าของรางวัลครัวเรือนต้นแบบ จำนวน  10 หลังคาเรือน  ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4. ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินบ้าน จำนวน  60 ชุด ๆละ 2 บาท เป็นเงิน 120 บาท

    งบประมาณ 36,855.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2563 ถึง 31 สิงหาคม 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

พื้นที่หมู่ที่ 6 ตำบลปันแตโรงเรียนวัดควนปันตารามวัดควนปันตารามศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านควนปันแต

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 36,855.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.มีครัวเรือนเข้าร่วมโครงการอย่างน้อย 50 ครัวเรือน 2.ครัวเรือนสามารถลงมือปฏิบัติบันทึกระบุวิธีการคัดแยกขยะได้อย่างน้อยไม่ต่ำกว่า 50 ครัวเรือน 3.ครัวเรือนไม่น้อยกว่า 50 หลังคาเรือนมีการคัดแยกขยะ 4.มีครัวเรือนต้นแบบเกิดขึ้นอย่างน้อย 10 ครัวเรือน 5.มีการรวบรวมขยะส่งขายเดือนละ 1 ครั้ง 6.ชุมชนมีการกำหนดข้อตกลงร่วมกัน อย่างน้อย 3 เรื่่อง 7.ปริมาณขยะในชุมชนหลังดำเนินการน้อยกว่าก่อนดำเนินการ ร้อยละ80

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต รหัส กปท. L3321

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปันแต รหัส กปท. L3321

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 36,855.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................