แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางศรัญชน์ภิชฌา ชินภักดี
2.นางวิไลลักษณ์ ผุดผ่อง
3.นางสาววาธิณี พลลาภ
4.นายโกมล จันทศร
5.นางสาวศิริเนตร คนคล่อง
-
1. เพื่อค้นหาประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการประกอบอาชีพเกษตรกรในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชตัวชี้วัด : ประชาชน ตำบลโคกงาม ที่ประกอบอาชีพเกษตรกร ได้รับการตรวจหาสารเคมีตกค้าง ร้อยละ 80ขนาดปัญหา 11.00 เป้าหมาย 80.00
- 1. ตรวจหาสารเคมีตกค้างในเลือด ของประชาชนตำบลโคกงาม ที่ประกอบอาชีพเกษตรกรโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกงามรายละเอียด
ได้รับงบประมาณอุดหนุนจากกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นตำบลโคกงาม อำเภอด่านซ้าย จังหวัดเลย ดังรายละเอียดต่อไปนี้ ๑. กระดาษตรวจปริมาณเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอร์เลสในกระแสเลือด จำนวน ๑๑ ชุด ชุดละ ๑๐๐ test ราคาชุดละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน ๖,๖๐๐ บาท ๒. อุปกรณ์ในการตรวจปริมาณเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรสในกระแสเลือด - เครื่องเจาะปลายนิ้วมือ Safety Lancet Medisafe solo ๒๓ G จำนวน ๖ กล่อง กล่องละ ๒๐๐ ชิ้น ราคากล่องละ ๕๖๐ บาท เป็นเงิน ๓,๓๖๐ บาท - Micro Haematocrit tube (Red) จำนวน ๑๑ กล่อง กล่องละ ๑๐๐ tube ราคากล่องละ ๑๖๐ บาท เป็นเงิน ๑,๗๖๐ บาท - Slide ขนาด ๒.๕x๗.๕ ซม. จำนวน ๑๖ กล่องๆ ละ ๗๒ แผ่น
กล่องละ ๑๒๐ บาท เป็นเงิน ๑,๘๐๐ บาท¬¬¬ ๓. ป้ายประชาสัมพันธ์โครงการฯ จำนวน ๑ ป้าย เป็นเงิน ๔๕๐ บาท ๔. ค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ในการออกปฏิบัติงานนอกเวลา ชั่วโมงละ ๗๕ บาท x ๓ ชั่วโมง x ๖ วัน x ๔ คน เป็นเงิน ๕,๔๐๐ บาทงบประมาณ 19,370.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563
ตำบลโคกงาม อำเภอด่านซ้าย จังหวัดเลย
รวมงบประมาณโครงการ 19,370.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................