กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสูง รหัส กปท. L1822

อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ ส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี ตำบลโคกสูง อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม ปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสูง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ๑. เพื่อให้เด็ก 0 – 5 ปี ได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัย ๒. เพื่อให้ผู้ปกครอง, อสม.และครูผู้ดูแลเด็ก มีความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องในการส่งเสริมพัฒนาการ เด็ก 0 - 5 ปี
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. โครงการ ส่งเสริมพัฒนาการเด็ก 0-5 ปี ตำบลโคกสูง อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม ปีงบประมาณ 2563
    รายละเอียด

    จากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลโคกสูงจำนวน 20,000 บาท รายละเอียด ดังนี้ 1.จัดประชุมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ผู้ปกครอง - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 253 คน ๆละ 1 มื้อๆ ละ 25 บาท  จำนวน 1 ครั้ง
    เป็นเงิน 6,325 บาท ๒.จัดประชุมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้ผู้ดูแลเด็ก - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 12 คนๆละ  2 มื้อๆ ละ 25  บาท จำนวน 1 วัน เป็นเงิน  6๐0  บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 12 คน ๆละ 1 มื้อๆ ละ 50  บาท  เป็นเงิน  ๖๐๐  บาท ๓.จัดประชุมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้  แก่ แกนนำ อสม.
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม  จำนวน 50 คนๆละ 2 มื้อๆ ละ 25  บาท จำนวน 1 วัน
    เป็นเงิน  ๒,๕๐๐ บาท - ค่าอาหารกลางวัน  จำนวน 50 คน ๆละ 1 มื้อๆละ 50  บาท เป็นเงิน  ๒,๕๐๐ บาท 4.ค่าจัดทำเอกสารประกอบการอบรม  จำนวน  315  เล่มๆละ  15 บาท  เป็นเงิน 4,725 บาท . 5. ค่าวัสดุในการอบรมโครงการ   - กระดาษดับเบิ้ลเอ เอ 4  จำนวน 2 รีมๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน  240 บาท   - กระดาษสีทำปก ขนาด เอ ๔  จำนวน 1 รีมๆละ 150 บาท  เป็นเงิน 150 บาท   - ปากกาลูกลื่น  จำนวน  315 ด้ามๆละ 5 บาท  เป็นเงิน 1,575 บาท - กระดาษกาวย่น 1.5 นิ้ว  จำนวน  1 ม้วนๆละ 35 บาท เป็นเงิน  35 บาท   - กระดาษบรุ๊ฟ  จำนวน  7 แผ่นๆละ 5 บาท  เป็นเงิน 35 บาท
    - น้ำยาลบคำผิด ชนิดแท่ง  จำนวน 3 แท่ง ๆละ 75 บาท  เป็นเงิน 225 บาท   - ปากกาเคมี 2 หัว  จำนวน 3 ด้ามๆละ 25 บาท  เป็นเงิน 75 บาท - เทปติดสัน ขนาด ๑.๕ นิ้ว จำนวน  1 ม้วนๆละ 45 บาท  เป็นเงิน 45 บาท   - คลิปดำหูขาว เบอร์ ๑๐๘  จำนวน 1 กล่องๆละ 70 บาท  เป็นเงิน  70 บาท     รวมเป็นเงิน 2,450 บาท
    6.ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ - ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด 1 x ๒ เมตร  จำนวน 1 ป้ายๆละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน ๓๐๐ บาท       รวมทั้งสิ้น เป็นเงิน 20,000 บาท  (สองหมื่นบาทถ้วน)

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกสูง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เด็ก 0 – 5 ปีได้รับการประเมินพัฒนาการ และการกระตุ้นพัฒนาการที่ถูกต้องตามวัย
  2. เด็ก 0 – 5 ปี ได้รับการประเมินพัฒนาการ และเด็กที่พบปัญหา ได้รับการส่งต่อ
  3. ผู้ปกครอง แกนนำ อสม. และครูผู้ดูแลเด็ก สามารประเมินพัฒนาการเบื้องต้นและส่งเสริมพัฒนาการเด็ก ได้ถูกต้องตามวัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสูง รหัส กปท. L1822

อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสูง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกสูง รหัส กปท. L1822

อำเภอปลาปาก จังหวัดนครพนม

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................