กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบฟอร์มพัฒนาโครงการ

1. ชื่อโครงการ/กิจกรรม

โครงการปลอดควัน สามวัย ใส่ใจสุขภาพ ตำบลคูหา

ชื่อโครงการควรสั้น กระชับ เข้าใจง่าย และสื่อสาระของสิ่งที่จะทำอย่างชัดเจน ควรจะระบุชื่อชุมชนในชื่อโครงการเพื่อความสะดวกในการค้นหา

บัณฑิตอาสาตำบลคูหา

1 นางสาวนุษา ไชยขวัญ ตำแหน่ง ประธาน โทร 091-3273-787
2 นางกัลยา นะติโย
3 นางนุศรา บุญรัตน์
4 นางสาลีฮะ และสมสา
5 นางกษมาภรณ์แซ่ลิ่ม

บ้านทัพหลวง หมู่ที่ 1 ตำบลคูหา อ.สะบ้าย้อย จ.สงขลา

2. ความสอดคล้องกับแผนงาน

แผนงานยาสูบ , แผนงานผู้สูงอายุ

3. สถานการณ์

สถานการณ์ปัญหาขนาด
1 มาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ(จำนวนมาตรการ)

 

0.00
2 ร้อยละของผู้ได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้าน

 

40.00
3 ร้อยละของผู้ที่ได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะ

 

50.00

ระบุสถานการณ์ หลักการและเหตุผล หรือ ที่มาของการทำโครงการ เพิ่มเติม

4. วัตถุประสงค์และตัวชี้วัด

  • บอกจุดมุ่งหมายในการดำเนินงานโครงการ และสิ่งที่ต้องการให้เกิดผลจากการดำเนินงานโครงการ วัตถุประสงค์นี้จะต้อง เฉพาะเจาะจง วัดได้จริง แสดงโอกาสที่จะเกิดผลสำเร็จ สอดคล้องกับหลักการและเหตุผล ในระยะเวลาที่กำหนด
  • ตัวชี้วัด ให้ระบุความชัดเจนว่า เมื่อดำเนินการตามโครงการเสร็จแล้ว จะเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือบรรลุผลสำเร็จอะไรบ้างและมากน้อยเพียงใด และควรแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงเป็นรูปธรรมวัดผลได้ และระบุตัวชี้วัดความสำเร็จของโครงการทั้งในระดับผลผลิตและผลลัพธ์ที่สอดคล้องกับวัตถุประสงค์
วัตถุประสงค์ / ตัวชี้วัดความสำเร็จขนาดเป้าหมาย 1 ปี
1 เพื่อเพิ่มจำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ

จำนวนมาตรการของชุมชนที่ประกาศใช้เพื่อการจัดการควบคุมยาสูบ เพิ่มขึ้นเป็น(จำนวนมาตรการ) 5 มาตรการ ใช้ในพื้นที่ บ้าน มัสยิด โรงเรียนตาดีกา ตลาด ร้านค้า สภากาแฟ

0.00 5.00
2 เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะ

การได้รับควันบุหรี่มือสองในสถานที่สาธารณะลดลงเหลือ(ร้อยละ)

50.00 30.00
3 เพื่อลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้าน

อัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านของตนเองลดลงเหลือ(ร้อยละ)

40.00 30.00

5. กลุ่มเป้าหมาย

กลุ่มเป้าหมายจำนวน(คน)
กลุ่มเป้าหมายจำแนกตามช่วงวัย
กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน
กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน 10
กลุ่มวัยทำงาน 10
กลุ่มผู้สูงอายุ
กลุ่มเป้าหมายจำแนกกลุ่มเฉพาะ
กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ
กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง
สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)]
กลุ่มเป้าหมายจำแนกเพิ่มเติม
ผู้นำศาสนา 10
สมาชิกครัวเรือนที่มีผู้สูบบุหรี่ 20

6. ระยะเวลาดำเนินงาน

วันเริ่มต้น 01/03/2021

กำหนดเสร็จ 30/07/2021

7. วิธีการดำเนินงาน

  • กิจกรรม แสดงขั้นตอนการทำกิจกรรมและกระบวนการดำเนินงาน เขียนให้ละเอียดว่าจะทำอะไร อย่างไร จึงจะสำเร็จตามวัตถุประสงค์หรือเป้าหมายที่วางไว้ เขียนให้เห็นลำดับเป็นขั้นเป็นตอน
  • งบประมาณ ในแต่ละกิจกรรม ขอให้จำแนกรายการค่าใช้จ่ายต่างๆ โดยละเอียด

กิจกรรมที่ 1 ประชุมเพื่อจัดตั้งคณะทำงาน และทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย

ชื่อกิจกรรม
ประชุมเพื่อจัดตั้งคณะทำงาน และทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ประชุมคณะทำงาน จำนวน 15 คน เพื่อจัดตั้งคณะทำงาน กำหนดแผนและแนวทางการดำเนินงานโครงการ

ค่าใช้จ่าย

1.ค่าอาหารว่างจำนวน 15 คน x 25 บาท = 375 บาท

2.ค่าเอกสาร 300 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
1 มีนาคม 2564 ถึง 1 มีนาคม 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

เกิดคณะทำงาน แผนและแนวทางการดำเนินงานโครงการ

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
675.00

กิจกรรมที่ 2 รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมโครงการและเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย

ชื่อกิจกรรม
รับสมัครประชาชนที่สนใจเข้าร่วมโครงการและเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมาย
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

รับสมัครและเก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายในโครงการ

ต่าใช้จ่าย

1.ค่าออกแบบสำรวจข้อมูล และค่าเอกสารแบบสอบถาม จำนวน50 ชุด ชุดละ30บาท = 1,500 บาท

2.ค่าพาหนะน้ำมันเชื้อเพลิงในการลงพื้นที่เก็บข้อมูลกลุ่มเป้าหมายจำนวน 2 ครั้ง (ก่อนโครงการ - หลังโครงการ )=2,000บาท

3.ค่าอาหารว่าง 50 คน x 25 บาท = 1,250 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
5 มีนาคม 2564 ถึง 5 มีนาคม 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

1.มีกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ จำนวน 50 คน

2.เกิดกลไกคณะกรรมการในการลงพื้นที่เยี่ยมบ้านและเก็บข้อมูล

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
4750.00

กิจกรรมที่ 3 อบรมให้ความรู้เรื่องเกี่ยวกับโทษ และพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง

ชื่อกิจกรรม
อบรมให้ความรู้เรื่องเกี่ยวกับโทษ และพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

1.คืนข้อมูลชุมชนให้กับกลุ่มเป้าหมาย

2.อบรมให้ความรู้เรื่องโทษของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง

3.ฝึกปฎิบัติการทำเครื่องดื่มสมุนไพร ลดการสูบบุหรี่่

ค่าใช้จ่าย
1.ค่าวิทยากร ชั่วโมงละุ 600 บาท วันละุ6 ชั่วโมง จำนวนเงิน 3,600 บาท

2.ค่าอาหารว่าง 50 คน x25 บาท x 2 มื้อ = 2,500 บาท

3.ค่าอาหารเที่ยง 50 คน x 60 บาท = 3,000 บาท

4.ค่าเอกสารและวัสดุ1,000 บาท

5.ค่าอาคารสถานที่ 1,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
17 มีนาคม 2564 ถึง 17 มีนาคม 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

กลุ่มเป้าหมายได้ความรู้เรื่องของโทษและพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
11100.00

กิจกรรมที่ 4 ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน และติดตามผลโดยทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย

ชื่อกิจกรรม
ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน และติดตามผลโดยทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน โดยทีมอาสาสมัครอาชีวอนามัย เดือนละ1ครั้ง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของกลุ่มเป้าหมายในโครงการ

ค่าใช้จ่าย

1.ค่าพาหนะ น้ำมันเชื้อเพลิงในการติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเป้าหมายในโครงการ เดือนละ 1ครั้ง จำนวน 5 เดือน = 3,000 บาท

2.ค่าสมุดคู่มือบันทึกการติดตาม จำนวน 50 เล่ม ๆละ 30 บาท = 1,500 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
22 มีนาคม 2564 ถึง 30 กรกฎาคม 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

1.มีการติดตามและประเมินผล กลุ่มเป้าหมายในโครงการ จำนวน 5 ครั้ง เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
4500.00

กิจกรรมที่ 5 รณรงค์ลดการสูบบุหรี่ ในบ้าน และพื้นที่สาธาณณะ

ชื่อกิจกรรม
รณรงค์ลดการสูบบุหรี่ ในบ้าน และพื้นที่สาธาณณะ
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

ณรงค์ลดการสูบบุหรี่ ในบ้าน และพื้นที่สาธาณณะ (มัสยิด โรงเรียน ตลาด ร้านค้า สภากาแฟ )

ค่าใช้จ่าย

1.ป้ายไวนิล ขนาด 1*2 เมตร จำนวน 3 แผ่น ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1,050 บาท

2.สติ๊กเกอร์ จำนวน 20 แผ่น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 200 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
5 เมษายน 2564 ถึง 10 มิถุนายน 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

เกิดสื่อรณรงค์เพื่อการลด ละ เลิก สูบบุหรี่ในชุมชน

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
1250.00

กิจกรรมที่ 6 คนต้นแบบ ครอบครัวต้นแบบ ในการลด ละ เลิกบุหรี่

ชื่อกิจกรรม
คนต้นแบบ ครอบครัวต้นแบบ ในการลด ละ เลิกบุหรี่
รายละเอียดกิจกรรม/งบประมาณ/อื่นๆ

มอบรางวัลเชิดชูเกียรติ ให้กับบุคคลต้นแบบและครอบครัวต้นแบบในการลด ละ เลิก บุหรี่
ระดับบุคคล จำนวน 5 คน ระดับครอบครัว 5 ครอบครัว

ค่าใช้จ่าย

1.เกียรติบัตร พร้อมกรอบ จำนวน 10 ชิ้นๆละ 200 บาท = 2,000 บาท

2.ค่าอาหารว่าง 50 คน x25 บาท x 2 มื้อ = 2,500 บาท

3.ค่าอาหารเที่ยง 50 คน x 60 บาท = 3,000 บาท

4.ค่าเอกสารและวัสดุ1,000 บาท

5.ค่าอาคารสถานที่ 1,000 บาท

ระยะเวลาดำเนินงาน
1 มิถุนายน 2564 ถึง 1 มิถุนายน 2564
ผลผลิต (Output) / ผลลัพธ์ (Outcome)

เกิดคนต้นแบบ ครอบครัวต้นแบบ ปลอดบุหรี่

จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม (บาท)
9500.00

งบประมาณโครงการ

จำนวนงบประมาณที่ต้องการสนับสนุน จำนวน 31,775.00 บาท

หมายเหตุ :

8. ผลการดำเนินงานที่คาดหวัง

ผลจากการดำเนินโครงการท่านคาดว่าจะเกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร?

1.เกิดคณะทำงาน และอาสาสมัครอาชีวอนามัย

2.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโทษและพิษภัยของบุหรี่ และบุหรี่มือสอง

3.เกิดสื่อรณรงค์เพื่อการเลิกสูบบุหรี่ในชุมชนและมาตรการลดการสูบบุหรี่ในบ้าน และพื้นที่สาธารณะ มัสยิด โรงเรียน ตลาด ร้านค้า สภากาแฟ

4.เกิดคนต้นแบบ และครอบครัวต้นแบบ ปลอดบุหรี่


>