กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันโรคระบาดโควิด - 19 (ระยะที่ 2)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 9 บ้านตาเนาะปูเต๊ะใน
กลุ่มคน
1.นางสาวอรอนงค์ หะมิดง
2.นางสาวเสาดะห์ เจะแม
3.นางสาวนารี ดามาอู
4.นางสาวราซีม่า ดามาอู
5.นายอับดุลรอซะ สะเตาะ
3.
หลักการและเหตุผล

ไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ หรือที่เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า "โรคอู่ฮั่น" ที่กำลังระบาดอยู่ในขณะนี้ มีความรุนแรงเทียบเท่ากับโรคซาร์สมากที่สุด ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปอดอักเสบรุนแรงจนถึงแก่ชีวิตได้ องค์การอนามัยโลก ยังไม่สามารถหาที่มาของเชื้ออย่างชัดเจนได้ แต่สันนิษฐานว่าอาจจะมาจากเนื้อสัตว์ป่าที่ซื้อขายอยู่ และปัจจุบันเชื้อไวรัสนี้สามารถแพร่กระจายจากคนสู่คนได้แล้ว จากการถูกไอ จาม หรือสัมผัสกับสารคัดหลั่งของคนที่ป่วย ดังนั้น เราควรดูแลตนเองเพื่อให้ร่างกายห่างไกลจากเชื้อไวรัสโคโรนา จากสถานการณ์ทั่วโลกใน 17 ประเทศ และ 2 เขตปกครองพิเศษ ข้อมูล ตั้งแต่ 5 มกราคม 2563 ถึงวันที่ 29 มกราคม 2563 พบผู้ป่วย 6,066 ราย ส่วนประเทศจีน ข้อมูล ณ วันที่ 27 มกราคม 2563 พบผู้ป่วย 5,974 ราย เสียชีวิต 132 ราย ปัจจุบันสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคปอดติดเชื้อจากไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ในหลายประเทศสร้างความกังวลให้กับประชาชน จากข้อมูล ณ วันที่ 23 มีนาคม 2563 ในประเทศไทยกระทรวงสาธารณสุข รายงานจำนวนผู้ป่วยยืนยันติดเชื้อในประเทศไทย เพิ่มขึ้น 122 ราย ทำให้จำนวนสะสมอยู่ที่ 721 ราย ในจำนวนนี้ 52 ราย รักษาหายแล้ว และ 668 ราย ยังคงรับการรักษาอยู่ที่โรงพยาบาล โดยมีผู้ป่วยอาการหนัก 7 ราย มีผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรคต้องเฝ้าระวัง ตั้งแต่วันที่ 3 มกราคม 2563 ถึง 29 มกราคม 2563 มีผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนต้องเฝ้าระวังสะสมทั้งหมด 202 ราย คัดกรองจากสนามบิน 31 ราย มารับการรักษาที่โรงพยาบาลเอง 171 ราย อนุญาตให้กลับบ้านได้แล้ว 67 ราย ส่วนใหญ่ติดเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล ยังคงรักษาในโรงพยาบาล 135 ราย โดยในพื้นที่ตำบลตาเนาะปูเตะ อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา เป็นพื้นที่ที่รับผิดชอบขององค์การบริหารส่วนตำบลตาเนาะปูเต๊ะ มีประชาชน ซึ่งมีประวัติเดินทางกลับมาจากต่างประเทศ ต่างจังหวัดและกรุงเทพมหานครและปริมณฑล เพิ่มมากขึ้น และทำให้จำนวนผู้กักกันในศูนย์สถานที่กักกันเพื่อสังเกตอาการเริ่มป่วยระดับตำบล (LOCAL QUARANTINE) เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง
ซึ่งแนวทางมาตรการการควบคุมป้องกันการระบาดในพื้นที่จึงต้องดำเนินการจัดเตรียมสถานที่ควบคุมและสังเกตอาการ( Local Quarantine) ประจำตำบลตาเนาะปูเต๊ะเป็นเวลา 14 วัน และขณะนี้ในเขตพื้นที่ตำบลตาเนาะปูเต๊ะ ได้มีการปิดพื้นที่ห้ามเข้า - ออกในบริเวณพื้นที่ดังกล่าวและได้จัดตั้งเวรตรวจคัดกรองในจุดดังกล่าว เพื่อไม่ให้ประชาชนในบริเวณพื้นที่ดังกล่าวมีการเข้า – ออก โดยเด็ดขาดและเพื่อควบคุมป้องกันการแพร่ระบาดไปยังพื้นที่อื่นอีกด้วย ดังนั้น อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 9 บ้านตาเนาะปูเต๊ะใน จึงเห็นความสำคัญของปัญหาที่จะเกิดขึ้นกับประชาชนในพื้นที่ จึงขอดำเนิน โครงการป้องกันโรคระบาดโควิด - 19 (ระยะที่ 2)โดยดำเนินกิจกรรมร่วมกันเพื่อสร้างความตระหนักในการป้องกันสุขภาพของประชาชน อาศัยการดำเนินงานส่วนร่วมของหน่วยงานรัฐ เอกชน และประชาชน ตลอดจนเครือข่ายสุขภาพให้มีส่วนร่วมอย่างจริงจังและต่อเนื่อง จึงเป็นกิจกรรมสำคัญที่ต้องเร่งรัดดำเนินการ

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. จัดหาอุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ประจำศูนย์ (เพิ่มเติม)
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. จัดหาวัสดุอุปกรณ์สำหรับผู้กักกันและเจ้าหน้าผู้ปฏิบัติงาน
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดหาวัสดุอุปกรณ์ประจำศูนย์กักกัน
    รายละเอียด
    1. ป้ายไวนิล จำนวน 1 ป้าย ๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    2. พัดลมตั้งโต๊ะ ขนาด 12 นิ้ว จำนวน 20 เครื่อง ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 7,000 บาท
    3. ราวตากผ้า จำนวน 8 ชุด ๆ ละ 325 บาท เป็นเงิน 2,600 บาท
    4. กล่องโฟมกลางเบา จำนวน 1 ใบ ๆ ละ 89 บาท เป็นเงิน 89 บาท
    5. อ่างน้ำมือต่อบนพร้อมก๊อกน้ำและอุปกรณ์ จำนวน 1 ใบ ๆ ละ 1,800 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    6. กระติกน้ำร้อน จำนวน 1 เครื่อง ๆ ละ 1,000 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท
    7. ถุงดำ จำนวน 10 แพ็ค ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    8. ถุงแดง จำนวน แพ็ค 10 ๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 650 บาท
    9. ท่อพีวีซี 4 หุน จำนวน 8 ท่อน ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 280 บาท
    10. ตาข่ายกรองแสง จำนวน 57 เมตร ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 1,425 บาท
    11. ข้องอ 4 หุน จำนวน 6 อัน ๆ ละ 6 บาท เป็นเงิน 36 บาท
    12. ข้อต่อเกลียวใน 4 หุน จำนวน 2 อัน ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 10 บาท
    13. สายไฟอ่อน 2x1 จำนวน 50 เมตร ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 500 บาท
    14. ปลั๊กตัวผู้หัวยาว (ขากลม) จำนวน 2 อัน ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 70 บาท
    15. ชุดหลอดไฟ LED (ยาว) จำนวน 7 ชุด ๆ ละ 160 บาท เป็นเงิน 1,120 บาท
    16. ปลั๊กตัวผู้พีวีซีธรรมดา จำนวน 1 อัน ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 10 บาท
    17. ปลั๊ก 3 ที (3ขา) จำนวน 1 ชุด ๆ ละ 50 บาท เป็นเงิน 50 บาท
    18. ปลั๊ก 5 ที (มีสายยาว 5 เมตร) จำนวน 3 ชุด ๆ ละ 135 บาท เป็นเงิน 405 บาท
    19. สายไฟสีขาว ขนาด 2x1x30เมตร จำนวน 1 ม้วน ๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 180 บาท
    20. ปลั๊กตัวผู้หัวยาง (ขาแมน) จำนวน 2 อัน ๆ ละ 17 บาท เป็นเงิน 34 บาท
    21. ตะปูตอกไม้ 3 จำนวน 2 กิโลกรัม ๆ ละ 35 บาท เป็นเงิน 70 บาท
    22. ตะปูสังกะสี จำนวน 8 กล่อง ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 80 บาท
    23. ไม้ 1½x3x2 เมตร จำนวน 15 ท่อน ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    24. ไม้ 1½x3x3 เมตร จำนวน 20 ท่อน ๆ ละ 180 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    25. ไม้ 1½x3x3.50 เมตร จำนวน 10 ท่อน ๆ ละ 210 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    26. สังกะสี 7 ฟุต ลอนเล็ก จำนวน 55 แผ่น ๆ ละ 91 บาท เป็นเงิน 5,005 บาท -4-

    27. บานพัน 3½ สีบรอนด์ จำนวน 6 อัน ๆ ละ 18 บาท เป็นเงิน 108 บาท

    28. สายยาง ⅝ จำนวน 6 เมตร ๆ ละ 18 บาท เป็นเงิน 108 บาท
    29. ใบเลื้อยตัดเหล็ก จำนวน 1 อัน ๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 5 บาท
    30. ก๊อกน้ำ 4 หุน จำนวน ๆ 2 อัน ๆ ละ 90 บาท เป็นเงิน 180 บาท
    31. ข้องอเกลียวใน 4 หุน จำนวน 2 อัน ๆ ละ 9 บาท เป็นเงิน 18 บาท
    32. สามทางลด 1x4 หุน จำนวน 2 อัน ๆ ละ 18 บาท เป็นเงิน 36 บาท
      จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม 31,869 บาท
    งบประมาณ 31,869.00 บาท
  • 2. จัดหาวัสดุอุปกรณ์สำหรับผู้กักกันและเจ้าหน้าผู้ปฏิบัติงาน
    รายละเอียด
    1. ชามปากบาน จำนวน 24 ใบ ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 480 บาท
    2. ถ้วยน้ำ จำนวน 36 ใบ ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 720 บาท
    3. ตะกร้าใส่ผ้า จำนวน 20 ใบ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    4. ไม้แขวนเสื้อ จำนวน 24 โหล ๆ ละ 55 บาท เป็นเงิน 1,320 บาท
    5. แซมพู จำนวน 5 แพ็ค ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    6. ทิชชู จำนวน 4 โหล ๆ ละ 55 บาท เป็นเงิน 220 บาท
    7. สบู่ก้อน จำนวน 4 แพ็คๆ ละ 55 บาท เป็นเงิน 220 บาท
    8. Face Shield จำนวน 25 ใบ ๆ ละ 65 บาท เป็นเงิน 1,625 บาท
    9. เก้าอี้พับ จำนวน 2 ตัว ๆ ละ 960 บาท เป็นเงิน 1,920 บาท จำนวนเงินงบประมาณของกิจกรรม 7,855 บา
    งบประมาณ 7,855.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 มีนาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านตาเนาะปูเต๊ะใน หมู่ที่ 9 ตำบลตาเนาะปูเต๊ะ อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,724.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

๗.๑ ประชาชนได้รับการควบคุมป้องกันการระบาดโรคไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019
๗.2 พื้นที่ระดับตำบลได้รับการควบคุมป้องกันการระบาดโรคไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 7.3 ศูนย์กักกันเพื่อสังเกตอาการเริ่มป่วยระดับตำบลสามารถเป็นพื้นที่ควบคุมการระบาดของโรคไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่อย่างมีประสิทธิภาพและได้รับความปลอดภัย 7.4 ศูนย์กักกันเพื่อสังเกตอาการเริ่มป่วยระดับตำบลมีอุปกรณ์เครื่องมือเครื่องใช้ประจำศูนย์

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตาเนาะปูเต๊ะ รหัส กปท. L8411

อำเภอบันนังสตา จังหวัดยะลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,724.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................