กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2563
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัด
3.
หลักการและเหตุผล

โรคไข้เลือดออกเป็นโรคติดต่อที่มียุงลายเป็นแมลงนำโรค ซึ่งเป็นปัญหาสาธารณสุขและการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชน พบได้ทุกกลุ่มอายุ แต่ส่วนใหญ่จะอยู่ในกลุ่มอายุ เด็ก 5 – 14 ปี การระบาดของโรคจะเกิดในช่วงฤดูฝน โดยธรรมชาติของการเกิดโรคจะมีลักษณะการระบาดปีเว้นปี หรือปีเว้นสองปีหรือระบาดติดต่อกัน 2 ปีเว้น1 ปี กรมควบคุมโรคได้เตรียมความพร้อมรับการระบาดโดยได้กำหนดยุทธศาสตร์ และมาตรการในการควบคุมโรค ระยะแรกมีการประชุมปฏิบัติการโรคไข้เลือดออกยุงลายเป็นตัวพาหะนำโรค เพื่อเร่งรัดการเฝ้าระวังโรคสกัดกั้นการแพร่ระบาด การป้องกันและควบคุมโรค การดูแลผู้ป่วย การเผยแพร่ความรู้ส่งเสริมบทบาทการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก เพื่อให้ประชาชนมีความเข้มแข็งยิ่งขึ้น สามารถรับมือกับโรคไข้ไข้เลือดออก ที่ยุงลายเป็นตัวพาหะนำโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพซึ่งผลการดำเนินงานจะช่วยลดโรคไข้เลือดออกด้วย สำหรับการป้องกันควบคุมโรค ที่สำคัญคือ ประชาชน ชุมชน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องมีส่วนร่วมในการดูแลสิ่งแวดล้อมให้สะอาด และสามารถป้องกันการติดเชื้อ และลดการแพร่ระบาดโรคไข้เลือดออกได้ สำหรับสถานการณ์การระบาดของไข้เลือดออก ตำบลวัด ตั้งแต่ ม.ค.-ส.ค. 2563 พบผู้ป่วยไข้เลือดออกทั้งหมด จำนวน 23 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 427.98 ต่อแสนประชากร ซึ่งเกินเกณฑ์กำหนด 50 ต่อแสนประชากร
ดังนั้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลวัด เป็นองค์กรหลักที่ต้องดำเนินการป้องกันควบคุมการแพร่ระบาดของโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ โดยเร่งด่วน จึงได้จัดโครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก ประจำปีงบประมาณ 2563 ทั้งนี้เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกและให้ชุมชนปลอดโรคไข้เลือดออกโดยเร็ว

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้ อสม.และประชาชนมีความรู้เกิดความตระหนักในการป้องกันโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : 1. ร้อยละ 80 ของตัวแทนแม่บ้าน ต้องผ่านการฝึกอบรมควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. 2. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคไข้เลือดออก
    ตัวชี้วัด : 2. ร้อยละ 80 ของหลังคาเรือนในเขตรับผิดชอบ ได้รับการพ่นหมอกควัน
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. 3. เพื่อลดอัตราความชุกของลูกน้ำยุงลาย ค่า HI < 10 และ ค่า CI =0
    ตัวชี้วัด : 3. ร้อยละ 80 ของบ้านในละแวกที่รับผิดชอบ มีค่า ค่า HI < 10 และ ค่า CI =0
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 จัดอบรมให้ความรู้
    รายละเอียด
    1. จัดอบรมให้ความรู้ ในเรื่องการควบคุมและป้องกันโรค ไข้เลือดออก

    - ค่าอาหาร จำนวน 100 คน x 100 บาทเป็นเงิน 10,000บาท - ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ผืน X 650 บาท

    งบประมาณ 10,650.00 บาท
  • 2. รณรงค์และประชาสัมพันธ์โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด

    2.รณรงค์และประชาสัมพันธ์โครงการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก - จัดทำสื่อไวนิลรณรงค์และประชาสัมพันธ์โครงการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก จำนวน 5 ผืน x 1000 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 3. อสม.สำรวจลูกน้ำยุงลาย
    รายละเอียด
    • อสม.สำรวจลูกน้ำยุงลายและแจกทรายอะเบท ตามละแวกบ้านที่รับผิดชอบ ทุกสัปดาห์เพื่อตรวจหาค่า HI, CI และรายงานผล
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. พ่นหมอกควันในชุมชนต่างๆ เขตพื้นตำบลวัด ตามแผน SRRT.การควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก
    รายละเอียด
    • ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง น้ำมันเบนซิน 60ลิตร x 30 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
      -น้ำมันดีเซล 60 ลิตร x 24 บาทเป็นเงิน 1,440 บาท
    • วัสดุเคมีภัณฑ์ น้ำยาเคมีกำจัดยุง 5 ขวด x1,522 บาท เป็นเงิน 7,610 บาท
    • ทรายอะเบท 1 ถัง x 3,500 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท
    งบประมาณ 14,350.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2563 ถึง 30 กันยายน 2563

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลวัด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 30,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีความตระหนักในการป้องกันโรคไข้เลือดออก ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย
    1. จำนวนแหล่งเพาะพันธุ์ยงในชุมชนลดลง
    2. สภาพแวดล้อมในชุมชนดีขึ้น
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 30,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................