แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นายอาลี โต๊ะเหล็ม ตำแหน่ง ประธานสภาเด็ก โทร.098-2797712
2.น.ส.อาซีซะ วาเด็ง ตำแหน่ง กรรมการ
ชุมชนบาราเฮาะใต้มีเยาวชนที่มีปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อม จำนวนมาก และมีแนวโน้มสูงขึ้นทุกปี โดยข้อมูล..... ..................................................................................................................................................
-
1. เพื่อลด ภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน (อายุ 10-15 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ ลดลงขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 10.00
-
2. เพื่อลดภาวะเสี่ยงการตั้งครรภ์ซ้ำตัวชี้วัด : ร้อยละของเยาวชน (อายุต่ำกว่า 20 ปี) ที่มีภาวะเสี่ยงการตั้งครรภ์ซ้ำ ลดลงขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 10.00
-
3. เพื่อลดจำนวนเยาวชนที่มีพฤติกรรมการขับขี่รถซิ่งยามวิกาลตัวชี้วัด : ร้อยละเยาวชนที่มีพฤติกรรมการขับขี่รถซิ่งยามวิกาลขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 5.00
- 1. ประชุมคณะทำงานเยาวชนเพื่อนช่วยเพื่อนรายละเอียด
เชิญผู้นำชุมชน แกนนำสภาเด็กและเยาวชน มาประชุมวางแผนการทำงานโครงการและให้ข้อเสนอแนะการทำกิจกรรม
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 20 คนX 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท
2.ค่าเอกสาร เป็นเงิน 500 บาทงบประมาณ 1,000.00 บาท - 2. การบรรยายธรรมตามหลักศาสนาเรื่องแนวคิดความสัมพันธ์ชายหญิงรายละเอียด
กกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกก
ค่าใช้จ่ายงบประมาณ 5,000.00 บาท - 3. ค่ายเยาวชนคนรักตัว(เอง)รายละเอียด
จัดค่ายเยาวชนพัฒนาทักษะชีวิตและคุณค่าตัวเอง สร้างพลังการทำงานและการเอาชนะสิ่งยั่วยุ จำนวน 2 วัน สถานที่ อุทยานน้ำตก......
ค่าใช้จ่าย
1.ค่าวิทยากรกระบวนการ 500 บาท x 6 ชม.จำนวน 2 คน เป็นเงิน 6,000 บาท
2.ค่าอาหารและอาหารว่าง 300 บาท/วันX 2 วัน x 50 คน เป็นเงิน 30,000 บาท
3. ค่าเอกสารคู่มือ จำนวน 50 เล่มx 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
4. ค่าเช่าที่พัก เป็นเงิน 10,0000 บาทงบประมาณ 48,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 31 กรกฎาคม 2564
ชุมชนบาราเฮาะใต้ หมู่ 4 อำเภอเมือง จังหวัดปัตตานี
รวมงบประมาณโครงการ 54,500.00 บาท
1.เยาวชนมีการจัดตั้งกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน
2.เยาวชนมีกิจกรรมเป็นประโยชน์ต่อชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................