แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเพี้ยรามรับผิดชอบ 11 หมู่บ้าน มีจำนวนประชากรเยาวชนอายุ 15 - 24 ปี ประจำปีงบประมาณ 2564 จำนวน 1,115 คน มีโรงเรียนมัธยมศึกษาประจำตำบล 1 โรงเรียน คือ โรงเรียนพญารามวิทยา จำนวนเด็กประจำปีการศึกษา 2563 จำนวน 239 คน คิดเป็น ร้อยละ 21.43 ของจำนวนประชากรเยาวชนอายุ 15 - 24 ปีตำบลเพี้ยราม โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเพี้ยราม โดยคลินิกวัยรุ่นและชมรม To Be Number One โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเพี้ยราม ได้ดำเนินงานแผนการยุทธศาสตร์ที่ 1 พัฒนาระบบการศึกษาที่ส่งเสริมการเรียนรู้ด้านเพศวิถีศึกษาและทักษะชีวิตที่มีคุณภาพ และมีระบบการดูแลช่วยเหลือที่เหมาะสม จึงได้จัดทำโครงการเยาวชนคุณภาพตำบลเพี้ยราม (Smart Teenage) ขึ้น เพื่อให้ความรู้และส่งเสริมทักษะจัดการปัญหาและความเสี่ยงได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม โดยบูรณาการร่วมกับโรงเรียน ผู้ปกครองและชมรม To Be Number One พัฒนาศักยภาพเยาวชนตำบลเพี้ยรามเป็นแกนนำ เติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่ดี พัฒนาประเทศชาติและสังคมสืบไป
- 1. อบรมและแลกเปลี่ยนเรียนรู้โครงการเยาวชนคุณภาพตำบลเพี้ยราม (Smart Teenage)รายละเอียด
จัดอบรมให้ความรู้และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 1 วัน ในเรื่อง 1. วัยรุ่นและการเปลี่ยนแปลงจากเด็กสู่ผู้ใหญ่ 2. ความเสี่ยง/ปัญหาว้าวุ่น 3.ทักษะชีวิต
งบประมาณ 14,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2564
โรงเรียนพญารามวิทยา ตำบลเพี้ยราม อำเภอเมืองสุรินทร์ จังหวัดสุรินทร์
รวมงบประมาณโครงการ 14,500.00 บาท
หมายเหตุ : 14,500 บาท
- กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เกี่ยวกับปัญหาและความเสี่ยงในช่วงวัยรุ่นที่ถูกต้อง
- กลุ่มเป้าหมายแสดงทักษะจัดการปัญหาและความเสี่ยงได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม
- กลุ่มเป้าหมายสามารถเป็นแกนนำเยาวชนคุณภาพ(Smart Teenage) ในชุมชนได้
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................