แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
หลักการและเหตุผล โรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านม เป็นโรค
- 1. กิจกรรมจัดการอบรมให้ความรู้ 1 วัน และกิจกรรมออกปฏิบัติงานเชิงรุกในหมู่บ้าน จำนวน 11 วัน /11 หมุ่บ้านรายละเอียด
ขั้นตอนการวางแผน 1. ร่วมประชุมวางแผน กำหนดเป้าหมาย กลุ่มเป้าหมาย รูปแบบ แนวทางการดำเนินงาน 2. แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานตามแผนงานโครงการ 3. สำรวจและจัดทำทะเบียนกลุ่มเป้าหมายสตรี
4. จัดทำโครงการเสนอต่อคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลเพี้ยราม เพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ ขั้นตอนการดำเนินงาน 1. ประชาสัมพันธ์โครงการ 2. จัดเตรียมเอกสาร 3. ดำเนินจัดซื้อจ้างป้ายโครงการ วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการอบรม 4. นัดกลุ่มเป้าหมายเข้ารับการอบรมเพื่อให้ความรู้ จำนวน 220 คน ที่รพ.สต.เพี้ยราม 1 วัน
5. ออกเชิงรุกดำเนินงานในหมู่บ้าน เพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม 6. ประเมินผลการดำเนินงาน 7. สรุปผลการดำเนินงาน งบประมาณ ขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลเพี้ยรามจำนวน 35,860 บาท รายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้ 1. ค่าอาหารกลางวันจำนวน220 คน x 50 บาท x 1 มื้อเป็นเงิน11,000บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน220 คน x 25 บาท x 2 มื้อเป็นเงิน11,000บาท 3. ค่าวิทยากร ชั่วโมงละ 300 บาท x 5 ชั่วโมง เป็นเงิน1,500บาท 4. ค่าเครื่องเสียงเป็นเงิน1,400บาท 5. ค่าป้ายโครงการ (ขนาด 1.20 ม x 3.00 ม.) เป็นเงิน600บาท 6. ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินทักษะตรวจเต้านมด้วยตนเอง 2,000 ชุด x 1 บาทเป็นเงิน 2,000บาท 7. ค่าวัสดุอบรม 220 ชุด x 20 บาทเป็นเงิน4,400บาท 8. ค่าเบี้ยเลี้ยงเจ้าหน้าที่ออกปฏิบัติงานเชิงรุกในหมู่บ้าน (ในเวลาราชการ)3 คน x 120 บาท x 11 วันเป็นเงิน3,960บาทงบประมาณ 35,860.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเพี้ยราม และหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบรพ.สต.เพี้ยราม 11 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 35,860.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................