แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบางลาย
-
1. เพื่อให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้ มากกว่าร้อยละ50ตัวชี้วัด : สามารถลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ตามเป้าหมายขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 130 คนรายละเอียด
5.1.1 ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ อาหารว่างและเครื่องดื่ม 2มื้อ คนละ 100 บาท จำนวน 130 คนเป็นเงิน 13,000 บาท 5.1.2 ค่าวิทยากร(นักโภชนาการ) 2 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 1200 บาท 5.1.3ค่าวิทยากร 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 300 บาท เป็นเงิน 1200 บาท 5.1.3ค่าป้ายโฟมบอร์ด ป้ายละ 750 บาท จำนวน 3 ป้าย เป็นเงิน 2,250บาท
งบประมาณ 17,650.00 บาท - 2. กิจกรรม ประชุมแกนนำชุมชนในการติดตามดูแลผู้ป่วย 20 คนรายละเอียด
5.2.1 ค่าอาหารกลางวัน 1 มื้อ อาหารว่างและเครื่องดื่ม 1มื้อ คนละ 75 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 1,500.00 บาท - 3. กิจกรรมแกนนำชุมชนติดตามดูแลประเมินผลผู้ป่วยในหมู่บ้านรายละเอียด
5.3.1ค่าเครื่องวัดความดันโลหิตสูง เครื่องละ 2,500 บาท จำนวน 3 เครื่อง เป็นเงิน 7,500 บาท
5.3.2ค่าสมุดประจำตัวผู้ป่วยความดันโลหิตสูง เล่มละ 25 จำนวน 130 คน เป็นเงิน 3,250งบประมาณ 10,750.00 บาท - 4. กิจกรรมประชุมสรุปผลการดำเนินงาน แลกเปลี่ยนเรียนรู้ และค้นหาบุคคลต้นแบบรายละเอียด
5.4.1ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ อาหารกลางวัน 1 มื้อ คนละ 75 บาท X จำนวน 20 คน เป็นเงิน 1500 บาท 5.4.2 ค่ากรอบป้ายเกียรติบัตรบุคคลต้นแบบ กรอบละ100 บาท จำนวน 10 กรอบ เป็นเงิน 1,000บาท
งบประมาณ 2,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2563 ถึง 30 กรกฎาคม 2564
หมู่ 1-หมู่ 10 ตำบลบางลาย
รวมงบประมาณโครงการ 32,400.00 บาท
1 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่เข้าร่วมโครงการสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตได้อย่างเหมาะสม .2 สามารถลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ตามเป้าหมาย 3เกิดภาคีเครือข่ายที่ช่วยดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูงในชุมชน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................