แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
2
3
4
5
หมู่ที่ 6มีจำนวนหลังคาเรือน 507หลังคาเรือนประชากร 1104 คนมีร้านขายเหล้า 3 ร้านมีวัด1วัดร้านคาราโอเกะ/ร้านอาหาร 3 ร้าน
- 1. ประชุม อสม.เพื่อค้นหาผู้ดื่มเหล้าเข้าร่วมโครงการรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างการประชุม อสม.ทั้งหมู่บ้านจำนวน40 คน(5 กลุุ่มบ้าน)เพื่อค้นหาผู้ดื่มเหล้าในหมู่บ้านคนละ 1มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน 1000 บาท 2.ค่าวัสดุ สนง.เช่นปากกากระดาษ กระดาษกาว เครื่องเย็บกระดาษแฟ้มเก็บเอกสารโครงการ ใช้ตลอดโครงการเป็นเงิน1000 บาท
งบประมาณ 2,000.00 บาท - 2. เก็บวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์การดื่มเหล้าในชุมชนรายละเอียด
เก็บวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์การดื่มเหล้าในชุมชนโดยออกแบบการเก็บข้อมุลให้ครอบคลุมพฤติกรรมการดื่ม การซื้อรายจ่ายค่าเหล้า ผลกระทบต่อสุขภาพ เศรษฐกิจ ครอบครัว และทัศต่อการลด เลิก ในครอบคลุมร้อยละ 80 ของกลุ่มเป้าหมาย มีค่าใช้จ่ายดังนี้
ค่าแบบเก็บและบันทึข้อมูล 130 ชุด 1 บาทเป็นเงิน 130 บาท
ค่าจ้างเก็บข้อมูล 130 ชุดๆละ 20บาทเป็นเงิน 2600 บาท
ค่าอาหารว่างการวิเคราะห์ข้อมูลโดยคณะทำงาน จำนวน 5 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25บาท เป็นเงิน 250บาท
ค่าอาหารกลางวันการวิเคราะห์ข้อมูลโดยคณะทำงาน จำนวน 5 คนๆละ 1 มื้อๆละ 80บาท เป็นเงิน 400 บาท
ค่าตอบแทนนักวิชาการร่วมวิเคราะห์ข้อมูลเหมาจ่าย 2000 บาท/วันงบประมาณ 6,550.00 บาท - 3. เวทีคืนข้อมูลสร้างความเข้าใจและสร้างการมีส่วนร่วมในชุมชนรายละเอียด
กลุ่มเป้าหมายประชาชนและผู้เกี่ยวข้อง จาก 5กลุ่มบ้านไม่น้อยกว่า 100คน
1.ตัวแทนร้านค้า
2.ตัวแทนอสม.
3.ตัวแทนท้องถิ่น
4.ตัวแทนเจ้าหน้าที่สาธารณสุข/โรงเรียน/โรงพยาบาลแบ่งกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการออกเป็น 10 กลุ่ม ๆละ 5 คน และให้เลือกมีแกนนำกลุ่ม 1 คน เป็นกลไกร่วมขับเคลื่อนโครงการ
- ที่ประชุมร่วมกำหนดกติกาเพื่อสนับสนุนการลด เลิกเหล้า
ค่าอาหารว่าง 100 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
ค่าป้ายกติกาชุมชน ป้าย3ป้ายละ 1000 บาทเป็นเงิน 3000 บาทงบประมาณ 5,500.00 บาท - 4. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัว ครั้งที่ 1รายละเอียด
จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาทงบประมาณ 4,850.00 บาท - 5. เข้าคลินิกเลิกเหล้ารพ.ควนขนุนรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานและกลไก 15 คนเพื่อคัดเลือก และจัดทำแผนจัดส่งกลุ่มเป้าหมายที่มีอุปสรรคการลด เลิก เข้ารับบริการบำบัดในคลินิคเลิกเหล้า
ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมประชุม 15คนๆละ 25 บาทเป็นเงิน375 บาท
ค่าโดยสารรถจักรยานยนต์รับจ้าง เข้ารับบริการบำบัดที่ รพ.ควนขนุน ไป-กลับ15 คนๆละ 4 ครั้งๆละ100 บาทเป็นเงิน 6000 บาท (เดือนละ 1 ครั้ง)งบประมาณ 6,375.00 บาท - 6. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัวครั้งที่ 2รายละเอียด
จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาทงบประมาณ 4,850.00 บาท - 7. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัวครั้งที่ 3รายละเอียด
จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาท
ค่าแบบเก็บข้อมูล50 ชุดๆละ 1 บาทเป็นเงิน 50 บาทงบประมาณ 4,900.00 บาท - 8. ประชุม คณะทำงาน กลไก ภาคี สรุปผลโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน กลไก ภาคี จำนวน 25 คน ค่าอาหารว่างคนละ 25 บาท 625 บาท
งบประมาณ 625.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
หมู่ที่ 6
รวมงบประมาณโครงการ 35,650.00 บาท
- กลุุ่มเป้าหมาย และบุคคลในครอบครัวมีสุขภาพกาย สุขภาพจิตดีขึ้น
- ลดค่าใช้จ่ายการซื้อเหล้า /กับแกล้ม ช่วยเศรษฐกิจครัวเรือนดีขึ้น
- เกิดการสร้างกระบวนการมีส่วนร่วมในการกำหนดมาตรการ และรักษามาตรการทางสังคม ซึ่งอาจนำไปสู่นโยบายสาธารณะ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................