กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ลดเลิกการบริโภคเหล้า
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มอสม.หมู่ที่ 6
กลุ่มคน
1.
2
3
4
5
3.
หลักการและเหตุผล

หมู่ที่ 6มีจำนวนหลังคาเรือน 507หลังคาเรือนประชากร 1104 คนมีร้านขายเหล้า 3 ร้านมีวัด1วัดร้านคาราโอเกะ/ร้านอาหาร 3 ร้าน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุม อสม.เพื่อค้นหาผู้ดื่มเหล้าเข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างการประชุม อสม.ทั้งหมู่บ้านจำนวน40 คน(5 กลุุ่มบ้าน)เพื่อค้นหาผู้ดื่มเหล้าในหมู่บ้านคนละ 1มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน 1000 บาท 2.ค่าวัสดุ สนง.เช่นปากกากระดาษ กระดาษกาว เครื่องเย็บกระดาษแฟ้มเก็บเอกสารโครงการ ใช้ตลอดโครงการเป็นเงิน1000 บาท

    งบประมาณ 2,000.00 บาท
  • 2. เก็บวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์การดื่มเหล้าในชุมชน
    รายละเอียด

    เก็บวิเคราะห์ข้อมูลสถานการณ์การดื่มเหล้าในชุมชนโดยออกแบบการเก็บข้อมุลให้ครอบคลุมพฤติกรรมการดื่ม การซื้อรายจ่ายค่าเหล้า ผลกระทบต่อสุขภาพ เศรษฐกิจ ครอบครัว และทัศต่อการลด เลิก ในครอบคลุมร้อยละ 80 ของกลุ่มเป้าหมาย มีค่าใช้จ่ายดังนี้
    ค่าแบบเก็บและบันทึข้อมูล 130 ชุด 1 บาทเป็นเงิน 130 บาท
    ค่าจ้างเก็บข้อมูล 130 ชุดๆละ 20บาทเป็นเงิน 2600 บาท
    ค่าอาหารว่างการวิเคราะห์ข้อมูลโดยคณะทำงาน จำนวน 5 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25บาท เป็นเงิน 250บาท
    ค่าอาหารกลางวันการวิเคราะห์ข้อมูลโดยคณะทำงาน จำนวน 5 คนๆละ 1 มื้อๆละ 80บาท เป็นเงิน 400 บาท
    ค่าตอบแทนนักวิชาการร่วมวิเคราะห์ข้อมูลเหมาจ่าย 2000 บาท/วัน

    งบประมาณ 6,550.00 บาท
  • 3. เวทีคืนข้อมูลสร้างความเข้าใจและสร้างการมีส่วนร่วมในชุมชน
    รายละเอียด
    1. กลุ่มเป้าหมายประชาชนและผู้เกี่ยวข้อง จาก 5กลุ่มบ้านไม่น้อยกว่า 100คน
      1.ตัวแทนร้านค้า
      2.ตัวแทนอสม.
      3.ตัวแทนท้องถิ่น
      4.ตัวแทนเจ้าหน้าที่สาธารณสุข/โรงเรียน/โรงพยาบาล

    2. แบ่งกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการออกเป็น 10 กลุ่ม ๆละ 5 คน และให้เลือกมีแกนนำกลุ่ม 1 คน เป็นกลไกร่วมขับเคลื่อนโครงการ

    3. ที่ประชุมร่วมกำหนดกติกาเพื่อสนับสนุนการลด เลิกเหล้า

    ค่าอาหารว่าง 100 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 2500 บาท
    ค่าป้ายกติกาชุมชน ป้าย3ป้ายละ 1000 บาทเป็นเงิน 3000 บาท

    งบประมาณ 5,500.00 บาท
  • 4. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัว ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
    ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาท

    งบประมาณ 4,850.00 บาท
  • 5. เข้าคลินิกเลิกเหล้ารพ.ควนขนุน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานและกลไก 15 คนเพื่อคัดเลือก และจัดทำแผนจัดส่งกลุ่มเป้าหมายที่มีอุปสรรคการลด เลิก เข้ารับบริการบำบัดในคลินิคเลิกเหล้า
    ค่าอาหารว่างผู้เข้าร่วมประชุม 15คนๆละ 25 บาทเป็นเงิน375 บาท
    ค่าโดยสารรถจักรยานยนต์รับจ้าง เข้ารับบริการบำบัดที่ รพ.ควนขนุน ไป-กลับ15 คนๆละ 4 ครั้งๆละ100 บาทเป็นเงิน 6000 บาท (เดือนละ 1 ครั้ง)

    งบประมาณ 6,375.00 บาท
  • 6. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัวครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
    ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาท

    งบประมาณ 4,850.00 บาท
  • 7. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบครัวครั้งที่ 3
    รายละเอียด

    จัดเวทีสร้างกระบวนการให้มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรคการลด เลิกเหล้าของกลุ่มเป้าหมายหรือบุคคลในครอบจำนวน 50 คน
    ค่าอาหารว่างจำนวน 50คนๆละ 25บาท เป็นเงิน 1250 บาท
    ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาทเป็นเงิน 3600 บาท
    ค่าแบบเก็บข้อมูล50 ชุดๆละ 1 บาทเป็นเงิน 50 บาท

    งบประมาณ 4,900.00 บาท
  • 8. ประชุม คณะทำงาน กลไก ภาคี สรุปผลโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน กลไก  ภาคี  จำนวน  25 คน ค่าอาหารว่างคนละ 25  บาท 625 บาท

    งบประมาณ 625.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 6

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 35,650.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. กลุุ่มเป้าหมาย และบุคคลในครอบครัวมีสุขภาพกาย สุขภาพจิตดีขึ้น
  2. ลดค่าใช้จ่ายการซื้อเหล้า /กับแกล้ม ช่วยเศรษฐกิจครัวเรือนดีขึ้น
  3. เกิดการสร้างกระบวนการมีส่วนร่วมในการกำหนดมาตรการ และรักษามาตรการทางสังคม ซึ่งอาจนำไปสู่นโยบายสาธารณะ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 35,650.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................