แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2563 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
(บรรยายแจงรายละเอียดสถานการณ์ได้ครับ เน้นการให้ข้อมุลเชิงปริมาณ จำนวน.... ร้อยละ.... ให้สอดคล้องกับขนาดปัญหา)
-
1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลงขนาดปัญหา 30.00 เป้าหมาย 25.00
- 1. สร้างความเข้าใจกลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
ประชุมสร้างความเข้าใจ ตรวจประเมินสุขภาพ และการติดตามประเมินผล แก่กลุ่มเป้าหมายประชากรกลุ่มเสี่ยง กลุ่มสงสัย 120 คน
แกนนำ อสม. 18 คนรวม 138 คน ค่าใช้จ่ายดังนี้
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มของกลุ่มเป้าหมายแกนนำ อสม.และคณะทำงาน จำนวน 143 คน ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 3575บาท
2.ค่าวัสดุสำนักงาน เช่น กระกาษปากกา กระดาษกาว แฟ้มเอกสารเป็นเงิน 1000 บาท
3.ค่าสมุดบันทึกสุขภาพ จำนวน 120 เล่ม ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 2400 บาทงบประมาณ 6,975.00 บาท - 2. จัดอบรมจัดการความรู้แก่กลุ่มเป้าหมายและแกนนำรายละเอียด
จัดอบรมกลุ่มเป้าหมายและแกนนำ เรื่องการจัดการความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง แก่กลุ่มเป้าหมายและแกนนำจำนวน138 คน โดยมีหัวเข้อดังนี้ 1.การจัดการความเสี่ยงความดันโลหิตสูง การกิน การนอน การออกกำลังกาย (3 อ.)
2.กำหนดมาตรการจัดการความเสี่ยง(กติกา ระดับบุคคล ระดับครัวเรือน ระดับชุมชน) มีค่าใช้จ่ายดังนี้
1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 143 คนๆละ 2 ชุด ๆละ 25 บาทเป้นเงิน 7150 บาท
2. ค่าอาหารกลางวัน 143 คน ๆละ 1มื้อๆละ 80 บาท เป้นเงิน 11440 บาท 3. ค่าตอบแทนวิทยากรจัดการความรู้บรรยาย+วีดีโอ 2ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1200บาท
4. ค่าตอบแทนวิทยากรกระบวนการ กำหนดมาตรการจัดการความเสี่ยง และเรียนรู้บันทึกข้อมูลพฤติกรรมสุขภาพ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป้นเงิน 1800 บาทงบประมาณ 21,590.00 บาท - 3. จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้รายละเอียด
กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 1 งบประมาณ
ค่าอาหารว่าง จำนวน 138 คน ๆ ละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 6900 บาท ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 138 คน ๆ 50 บาท เป็นเงิน 6900 บาท ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2 คน ๆละ 4 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เหมาจ่ายคนละ 2000 บาท รวมเป็นเงิน 4000 บาท รวมเป็นเงิน 17800 บาทงบประมาณ 17,800.00 บาท - 4. ประชุมสรุปประเมินผลโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน และ แกนนำ อสม. จำนวน 23 คน เพื่อสรุปผลโครงการ ดังต่อไปนี้ กลุ่มเป้าหมายทีมีความเสี่ยงลดลง จำนวน ..... คน ผลกระทบต่อสุขภาพที่เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้น ....คน ปัจจัยความสำเร็จ ............(บรรยาย) ปัญหาอุปสรรค์......... .(บรรยาย)
งบประมาณ 2,880.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2564 ถึง 28 กุมภาพันธ์ 2564
หมู่ที่ 1 - 9
รวมงบประมาณโครงการ 49,245.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................