แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2564 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
จากสถานการณ์โรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลนาทับยังพบผู้ป่วยอยู่อย่างต่อเนื่องในทุกๆปี ด้วยพื้นที่ที่ตั้งและสภาพภูมิอากาศร้อนชื้นและมีฝนเกือบตลอดทั้งปี ทำให้เกิดแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลาย ในทุกหมู่บ้าน และจากข้อมูลทางระบาดวิทยา ย้อนหลัง 3 ปี (พ.ศ.25561 - 2563)พบข้อมูลผู้ป่วยไข้เลือดออกในปี2561 จำนวน 6 ราย,ปี2562 จำนวน 26 ราย และปี2563 จำนวน 4 ราย และยังพบผู้ป่วยที่มีอาการเข้าข่ายสงสัยป่วยด้วยโรคไข้เลือดออกอีกด้วยจึงจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังและควบคุมโรคในพื้นที่อย่างต่อเนื่องในทุกๆปี
-
1. 1.เพื่่อให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการเฝ้าระวังควบคุมและป้องกันโรค 2.เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออก3.เพื่อควบคุมและป้องกันโรคโดยการพ่นหมอกควันและกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายและลูกน้ำยุงลาย 4.เพื่อให้อสม.น้อย(แกนนำนักเรียน)มีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : 1.ประชาชนมีการตอบรับเข้าร่วมโครงการเฝ้าระวังควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกได้ร้อยละ 30 หลังคาเรือน(จำนวน 8หมู่ ๆ ละ 30 คนจำนวน 240 คน) 2.ประชาชนมีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมและป้องกันโรคได้ถูกต้อง ร้อยละ 80 3.ค่าความชุกของลูกน้ำยุงลายไม่เกินร้อยละ 10 4.อสม.น้อย(แกนนำนักเรียน)มีความรู้ความเข้าใจในการควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกได้อย่างถูกต้อง ร้อยละ 80ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1.ให้ความรู้ประชาชน(อสค.)ในแต่ละหมู่บ้านๆละ 30 คนโดยแยกดำเนินกิจกรรมเป็นรายหมู่บ้าน 2.ควบคุมและป้องกันโรคโดยการพ่นหมอกควันและกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายและลูกน้ำยุงลายรายละเอียด
1.ให้ความรู้ประชาชน(อสค.)ในแต่ละหมู่บ้านๆละ 30 คนโดยแยกดำเนินกิจกรรมเป็นรายหมู่บ้าน - ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน ชม.ละ 600 บาท ครั้งละ1 ชม.จำนวน 8 ครั้ง เป็นเงิน 4,800 บาท - ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 50 บาทx240คนx1ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25บาทX240คนX2ครั้ง เป็นเงิน 12,000 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมิน เป็นเงิน 480 บาท 2.ควบคุมและป้องกันโรคโดยการพ่นหมอกควันและกำจัดแหล่งเพาะพันธ์ุยุงลายและลูกน้ำยุงลาย - ค่าผลิตภัณฑ์กำจัดลูกน้ำยุงลายทรายโฟร์ทเคม จำนวน 8 ถังๆละ 4,900 บาท เป็นเงิน 39,200 บาท - ค่าผลิตภัณฑ์กำจัดยุงชนิดพ่นหมอกควันเฟนเดอร์ จำนวน 16 ลิตรๆละ 1,650 บาท เป็นเงิน 26,400 บาท - ค่าสเปรย์กันยุง จำนวน 10 กระป๋องๆละ 96 บาท เป็นเงิน 960 บาท - ค่าโลชั่นกันยุง จำนวน1,642 ซองๆละ 10 บาท เป็นเงิน 16,420 บาท - ค่าน้ำมันเชื้อเพลิงสำหรับพ่นหมอกควัน เป็นเงิน 51,840 บาท - ค่าจ้างพ่นหมอกควัน ครั้งๆละ 400 บาท เป็นเงิน 21,600 บาท
3.ให้ความรู้อสม.น้อย(แกนนำนักเรียน) - ค่าวิทยากร จำนวน 2คนๆละ 3 ชม.ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท - ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 50 บาทx60คนx1ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25บาทX60คนX2ครั้ง เป็นเงิน 3,000 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมิน เป็นเงิน 120 บาท 4. ติดตามงานอสม.น้อย(แกนนำนักเรียน)จำนวน 4 ครั้ง
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25บาทX60คนX4ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาท -วัสดุอุปกรณ์ จำนวน 50 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 4. ติดตามงานประชาชน(อสค.)หมู่ๆละ 4 ครั้งจำนวน 8 หมู่
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25บาทX240คนX8 หมู่ๆละ 4ครั้ง เป็นเงิน 24,000 บาท 5. ติดตามงานอสม.น้อย(แกนนำนักเรียน.)จำนวน 4 ครั้ง - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25บาทX60คนX 4ครั้ง เป็นเงิน 6,000 บาทงบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2563 ถึง 30 กันยายน 2564
8 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................