กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ภูเขาทอง

ที่ 03/60
วันที่ 25 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ภูเขาทอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สตรีภูเขาทองร่วมใจต้านภัยมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งเต้านม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯไอปาโจ จำนวน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯไอปาโจ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สอน.ไอปาโจ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนิสา ขนสุข
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 138,527.32 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นแปดพันห้าร้อยยี่สิบเจ็ดบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฉัตรแก้ว ศรีสุวรรณ์นักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 37,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพนิดา พลเดชผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำนวย เรืองสุวรรณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิพนธ์ เหล็กเพชรนายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09695533
ลงวันที่ 25 กรกฎาคม 2560
จำนวนเงิน 37,500.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สอน.ไอปาโจ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 018552823367
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิพนธ์ เหล็กเพชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลภูเขาทอง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพนิดา พลเดช
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 37,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 37,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฉัตรแก้ว ศรีสุวรรณ์นักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน