โครงการนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ (1) เพื่อคัดกรองเบาหวานในประชาชนที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไปที่ไม่ป่วยด้วยโรคเบาหวาน (2) เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตามหลัก 3 อ. 2 ส.ในกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มสงสัยเป็นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จากการคัดกรอง (3) เพื่อติดตามกลุ่ม เสี่ยงเบาหวาน (ค่า DTX ≥ 100 mg/dL) มารับการเจาะ FBS หลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (4) เพื่อให้กลุ่มแฝง/เสี่ยง(SBP=120-139 mmHg.หรือ DBP=80-89 mmHg.) ได้รับการติดตามวัดความดันโลหิตที่บ้านหลังปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (5) เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD risk และภาวะไตวายเรื้อรัง จนมีพยาธิสภาพดีขึ้น (6) เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการส่งเสริมสุขภาพ เฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อนด้วยการแช่เท้าด้วยสมุนไพรและได้รับการตรวจประเมินสุขภาพ ตา ไต เท้า และเจาะเลือดประจำปี (7) เพื่อให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกคนได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและได้รับการตรวจประเมินสุขภาพ ไต ตา เท้า และเจาะเลือดประจำปี (8) เพื่อลดระดับความรุนแรงของโรคจากการได้รับโปรแกรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและเครื่องมือ “ปิงปองจราจร ชีวิต 7 สี (9) เพื่อให้ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ที่สามารถควบคุมโรคความดันโลหิตสูงและเบาหวาน เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมา
ผลการดำเนินงานที่สำคัญ ได้แก่ (1) ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไป ในชุมชนร่วมกับ อสม. (2) ติดตามเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD Risk และผู้ป่วยที่มีภาวะไตวายเรื้อรัง (3) อบรมการใช้ปิงปอง 7 สี ใน อสม. (4) อบรม 3 อ. 2 ส. เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง (5) ออกกำลังกายด้วยฤาษีดัดตนและส่งเสริม เฝ้าระวัง และป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
ข้อเสนอแนะ ได้แก่ (1) ...