กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม

ที่ 15/2564
วันที่ 22 มกราคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองม่วงงาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้นำชุมชนตำบลม่วงงาม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้นำชุมชนตำบลม่วงงาม จำนวน 47,528.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ผู้นำชุมชนตำบลม่วงงาม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 47,528.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้นำชุมชนตำบลม่วงงาม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ จอมสุริยะ
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,460,748.49 บาท (หนึ่งล้านสี่แสนหกหมื่นเจ็ดร้อยสี่สิบแปดบาทสี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปทุม จินดาวงค์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 47,528.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโรหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองม่วงงาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 47,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 47,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสาน เหล๊าะเหมนายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 47,528.00 บาท (สี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ ผู้นำชุมชนตำบลม่วงงาม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสาน เหล๊าะเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองม่วงงาม

ลงชื่อ
 
(
นางธนพร เปศรียะโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 47,528.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 47,528.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายถวิล เรืองศิลป์ปลัดเทศบาลเมืองม่วงงาม
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน