กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว

ที่ 17/2564
วันที่ 24 พฤศจิกายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลท่างิ้ว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว จำนวน 80,595.00 บาท (แปดหมื่นห้าร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลท่างิ้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,590.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านกานต์ธิดา โดย น.ส.วิไลวรรณ กลิ่นจันทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววณิชยา ศิริรักษ์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 141,799.17 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเก้าสิบเก้าบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันตินันท์ วรรณประดิษฐ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37670314
ลงวันที่ 24 พฤศจิกายน 2564
จำนวนเงิน 7,590.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านกานต์ธิดา โดย น.ส.วิไลวรรณ กลิ่นจันทร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572902967
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ แซ่ส่อ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,590.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,590.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน