กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่

ที่ 13/2564
วันที่ 31 มีนาคม 2564

เรียน นายก อบต.ทุ่งใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสูงวัยทุ่งใหญ่ ฟันสวย ยิ้มใส ใส่ใจสุขภาพช่องปาก ประจำปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ทุ่งใหญ่ จำนวน 12,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ทุ่งใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) รพ.สต.ทุ่งใหญ่ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิชญาภา สาวิชชโก
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 283,108.34 บาท (สองแสนแปดหมื่นสามพันหนึ่งร้อยแปดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุขหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศันสนีย์ ช่อมณีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ทุ่งใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชวภณ สุขสว่างปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐจักษ์ สุนทโรนายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.ทุ่งใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐจักษ์ สุนทโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุข
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาภรณ์ นุ้ยสุขหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน