กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่

ที่ 3/2564
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมทันตสุขภาพในโรงเรียนประถมศึกษา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) จำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซารูณีย์ ตาเล๊ะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 447,520.77 บาท (สี่แสนสี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยยี่สิบบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนิธิรา สองเมืองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไลลา ยาประจันทร์เจ้าหน้าที่กองคลังผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่ ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่ ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางนิธิรา สองเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน