กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทะเลน้อย

ที่ 2/2560
วันที่ 25 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีทะเลน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทะเลน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลทะเลน้อย ปี 60 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลทะเลน้อย จำนวน 65,600.00 บาท (หกหมื่นห้าพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลทะเลน้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางชลฑิชาหมื่นหนู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางชลฑิชา หมื่นหนู
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,088,467.31 บาท (สองล้านแปดหมื่นแปดพันสี่ร้อยหกสิบเจ็ดบาทสามสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางชลฑิชาหมื่นหนูรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกุสุมาวดี ชูไชยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีทะเลน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางชลฑิชา หมื่นหนูรองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคณนาถ หมื่นหนูนายก เทศมนตรีทะเลน้อย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09257013
ลงวันที่ 25 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 4,000.00 บาท (สี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางชลฑิชาหมื่นหนู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 018712645034
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริวรรณมังสังข์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีทะเลน้อย

ลงชื่อ
 
(
นายคณนาถ หมื่นหนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทะเลน้อย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกุสุมาวดี ชูไชยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน