กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ

ที่ 05/2564
วันที่ 26 มกราคม 2564

เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโร๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เด็กนักเรียนบาโร๊ะฟันสวย ประจำปี 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโร๊ะ จำนวน 69,575.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโร๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 69,575.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโร๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเมธาวี ทิพย์มณเฑียร
)
ปลัด อบต.บาโร๊ะ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,183,500.73 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนแปดหมื่นสามพันห้าร้อยบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 69,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนวก.การเงินและบัญชี รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บาโร๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 69,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเมธาวี ทิพย์มณเฑียรปลัด อบต.บาโร๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 69,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 69,575.00 บาท (หกหมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบาโร๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซิ ทาเนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางไซตง มะดีเยาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 69,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 69,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอมรรัตน์ สำเภาทองนวก.การเงินและบัญชี รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน