กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง

ที่ 017/64
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางเหรียง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงกาารอสม. จิ๋วแต่แจ๋ว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ร.ร.บ้านโคกเมือง (ธรรมโมลีคณานุสรณ์) จำนวน 4,162.50 บาท (สี่พันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทห้าสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ร.ร.บ้านโคกเมือง (ธรรมโมลีคณานุสรณ์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,162.50 บาท (สี่พันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทห้าสิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านโคกเมือง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ขุนเอียด
)
นักวิชาการสุขาภิบาลปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 884,970.30 บาท (แปดแสนแปดหมื่นสี่พันเก้าร้อยเจ็ดสิบบาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวระพีพรรณ ไชยทองรักษ์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,162.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิราภร สุวรรณโณหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบางเหรียง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,162.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิทปลัดเทศบาลตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,162.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิทปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลบางเหรียง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,162.50 บาท (สี่พันหนึ่งร้อยหกสิบสองบาทห้าสิบสตางค์)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษาโรงเรียนบ้านโคกเมือง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายุธ ฉิมสนิท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่นายกเทศมนตรีตำบลบางเหรียง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภิญญา ทองอ่อน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,162.50 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,162.50 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวระพีพรรณ ไชยทองรักษ์นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน