กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ที่ 19/2564
วันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนคนรุ่นใหม่ ห่างไกลยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนนา จำนวน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านควนนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินรายได้สถานศึกษา รร.บ้านควนนา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีนญา ณ สุย
)
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,267,667.62 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นเจ็ดพันหกร้อยหกสิบเจ็ดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวันทนา ปานผองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชื่นจิต เพชรประสมกูลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวิทย์ รองชูเพ็งรองปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิพงศ์ อนุสาปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 29924346
ลงวันที่ 5 กุมภาพันธ์ 2564
จำนวนเงิน 29,800.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินรายได้สถานศึกษา รร.บ้านควนนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุวิทย์ รองชูเพ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีนญา ณ สุย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันทนา ปานผองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน