กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร

ที่ 28/2564
วันที่ 14 มิถุนายน 2564

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลเมืองกำแพงเพชร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนและพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองกำแพงเพชร ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน เทศบาลเมืองกำแพงเพชร จำนวน 193,064.00 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสามพันหกสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน เทศบาลเมืองกำแพงเพชร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 425.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมีนญา ณ สุย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีนญา ณ สุย
)
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 533,490.86 บาท (ห้าแสนสามหมื่นสามพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางวันทนา ปานผองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางชื่นจิต เพชรประสมกูลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิพงศ์ อนุสาปลัดเทศบาลเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
จรูญ เรืองฤทธิ์นายกเทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 425.00 บาท (สี่ร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมีนญา ณ สุย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
จรูญ เรืองฤทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองกำแพงเพชร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมีนญา ณ สุย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ รักษาราชการแทน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 425.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 425.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันทนา ปานผองเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชี กองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน