กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน

ที่ 64-L2990-4-01
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลควน ปีงบประมาณ 2564 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลควน จำนวน 50,000.00 บาท (ห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพตำบลควน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮูดา เจ๊ะเหาะ
)
ผช.จพง ธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 194,486.53 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยแปดสิบหกบาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะนักวิเคราะห์นโยบายและแผนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ งามสวนนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รก.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ งามสวนกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยุซรี ซูสารอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลควน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 19331079
ลงวันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2564
จำนวนเงิน 19,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอรทัย ไตรธเนศ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควน

ลงชื่อ
 
(
นายมูสตอปา หะยีมูน๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ งามสวนนักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รก.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน