กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ

ที่ 5/2560
วันที่ 12 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีไทยใส่ใจ ร่วมกันเฝ้าระวังภัยมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะเปาะ จำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะเปาะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมัคร แวเด็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัส
)
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 546,994.36 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นหกพันเก้าร้อยเก้าสิบสี่บาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวแวมือแย บือราเฮงผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินดา เสาวิไลหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะเปาะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรพงษ์ อดุลรัสปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะนายก อบต.เกาะเปาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,400.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสมัคร แวเด็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาหนองจิก บัญชีเลขที่ 010118125565
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอิทธิกร ต่วนปูเตะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เกาะเปาะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินดา เสาวิไล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินดา เสาวิไลหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน