กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว

ที่ 6/2564
วันที่ 1 มีนาคม 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่างิ้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ท่างิ้ววิถีใหม่ ห่างไกลโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนท่างิ้ว (ต.ช.ด.อุปถัมภ์) จำนวน 43,925.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนท่างิ้ว (ต.ช.ด.อุปถัมภ์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,925.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนท่างิ้ว (ต.ช.ด.อุปถัมภ์) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววณิชยา ศิริรักษ์
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 229,391.10 บาท (สองแสนสองหมื่นเก้าพันสามร้อยเก้าสิบเอ็ดบาทสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกันตินันท์ วรรณประดิษฐ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่างิ้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี เยาว์ดำปลัดเทศบาลตำบลท่างิ้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี เยาว์ดำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 37670303
ลงวันที่ 1 มีนาคม 2564
จำนวนเงิน 43,925.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนท่างิ้ว (ต.ช.ด.อุปถัมภ์)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572902967
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวปราณี เยาว์ดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,925.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,925.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทิพย์ กุยุคำหัวหน้าสำนักปลัด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน