กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา

ที่ 012/2560
วันที่ 14 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ( Long term care ) ปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ จำนวน 51,550.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,550.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปรีชารัตน์รัตน์ธาวัลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภัสส์กุญช์พยัคฆ์คำรน
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 262,402.95 บาท (สองแสนหกหมื่นสองพันสี่ร้อยสองบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนันท์นภัสพรหมเอียดอนุกรรมการการเงิน การบัญชี และพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุชปาชะโนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางภัสส์กุญช์พยัคฆ์คำรนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตร์รักษ์มุสิกราษฎร์นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,550.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายปรีชารัตน์รัตน์ธาวัลย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo