กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ

ที่ 13/2564
วันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมป้องกันโรคระบาดไวรัสโคโรนา 2019 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลควนขนุน จำนวน 46,550.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ประธานชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านตำบลควนขนุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 46,550.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. ตำบลควนขนุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาณิสรา รักปาน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 465,202.21 บาท (สี่แสนหกหมื่นห้าพันสองร้อยสองบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 46,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางดารารัตน์ คงเทพหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 46,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 46,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 46,550.00 บาท (สี่หมื่นหกพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลควนขนุน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649308
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลหนองพ้อ

ลงชื่อ
 
(
นางดารารัตน์ คงเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าหน่วยงานคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 46,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 46,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน