กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา

ที่ 003
วันที่ 2 ธันวาคม 2559

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาชมรมตะกร้อตำบลลำพะยา ประจำปี 2559 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตะกร้อลำพะยา จำนวน 30,450.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมตะกร้อลำพะยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 30,450.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมตะกร้อลำพะยา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัจจิมา สุขสวัสดิ์
)
เจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 669,710.41 บาท (หกแสนหกหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยสิบบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายประจักษ์ ทองชูใจผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 30,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา รัตนวรรณนักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 30,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจำเริญ แก้วมะไฟปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 30,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทนง ไหมเหลืองนายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 30,450.00 บาท (สามหมื่นสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมตะกร้อลำพะยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทนง ไหมเหลือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา

ลงชื่อ
 
(
นายจำเริญ แก้วมะไฟ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 30,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 30,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน