กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก

ที่ 2560-L3334-013
วันที่ 17 กรกฎาคม 2560

เรียน นายก อบต.เกาะหมาก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะหมาก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบ้านน่าอยู่ หมู่บ้านสะอาด ชุมชนปลอดขยะและโรค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม อบต.เกาะหมาก จำนวน 51,050.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานสาธารณสุขและสิ่่งแวดล้อม อบต.เกาะหมาก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,050.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวดีทองนุ่น
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 782,294.67 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นสองพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.เกาะหมาก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก อบต.เกาะหมาก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,050.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลเกาะหมาก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.เกาะหมาก

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน