กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย

ที่ 18/2564
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.โคกทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมภาวะโภชนาการและพัฒนาการสมวัยในเด็กปฐมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯบ้านควนปอม จำนวน 66,700.00 บาท (หกหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯบ้านควนปอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 66,700.00 บาท (หกหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯบ้านควนปอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แก้วมณี
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 407,537.40 บาท (สี่แสนเจ็ดพันห้าร้อยสามสิบเจ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แก้วมณีนักวิชาการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 66,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางภัทรพร หนูนุ่นนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 66,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลโคกทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 66,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 66,700.00 บาท (หกหมื่นหกพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯบ้านควนปอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
ขจรพงศ์ มีขำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แก้วมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 66,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 66,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกวรรณ แก้วมณีนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน