กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง

ที่ 9/2564
วันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2564

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.อาซ่อง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะทุพโภชนาการเด็กอายุ 0-5 ปี สูงดีสมส่วน ตำบลอาซ่อง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 4 ต.อาซ่อง จำนวน 24,500.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 4 ต.อาซ่อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,500.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ที่ 4 ต.อาซ่อง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซารีนา สะมาอุง
)
จพง.ธุรการ ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 363,395.21 บาท (สามแสนหกหมื่นสามพันสามร้อยเก้าสิบห้าบาทยี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัดอบต.อาซ่อง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาบูบาซา หะสีแมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มัน แวมะชัยนายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,500.00 บาท (สองหมื่นสี่พันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 4 ต.อาซ่อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเราะห์มัน แวมะชัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลอาซ่อง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดอบต.อาซ่อง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอฮานี ดือราแมงรองปลัดอบต.อาซ่อง รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน